Перед началом физикального обследования больного врач должен внимательно изучить его анамнез (см. гл. 3, «Введение»), в том числе привычную биомеханику тела и конечностей (см. гл. 5, разд. В и гл. 41).

Врач обязательно должен уметь выполнять скрининговое исследование височно-нижнечелюстных суставов и оценивать позу больного, особое внимание уделяя положению головы и шеи (см. гл. 5, разд. В), при этом необходимо диагностировать переднее положение головы (если таковое имеется) и обследовать состояние надподъязычных и подподъязычных мышц.

Пациент должен выполнить «двухпальцевый тест» (см. рис. 8.3), вложив проксимальнее межфаланговые суставы первых двух пальцев кисти недоминантной руки между верхним и нижним рядами резцов. В случае вовлечения в патологический процесс височной, но не жевательной мышцы больной может приоткрыть рот на ширину 2¹/₂ пальца. Когда активными миофасциальными триггерными точками поражены задние волокна височной мышцы, во время раскрывания и закрывания рта возникает зигзагообразная девиация нижней челюсти. Подробнее методы определения величины раскрытия рта изложены в главе 5, разделе В.

Рис. 9.3. Исследование триггерных точек в задней части височной мышцы. Для исследования всей мышцы пациенту разрешают опустить нижнюю челюсть, чтобы полностью расслабить мышцы. При этом четче выделяются уплотненные пучки мышечных волокон, увеличиваются очаговая болезненность и боль, отраженная из триггерной точки при щипковой пальпации, что позволяет тестировать уплотненные пучки мышечных волокон на наличие локальной судорожной реакции.

Центральные миофасциальные триггерные точки могут выявляться в средних волокнах разных частей височной мышцы. Триггерные точки, расположенные в местах прикреплений мышцы, чаще всего обнаруживаются в мышечно-сухожильном переходе над скуловой дугой, а также в месте прикрепления сухожилия к венечному отростку нижней челюсти.

Рот должен быть частично (но не полностью) раскрыт, чтобы привести мышечные волокна в состояние растягивания, требуемого для того, чтобы улучшить пальпацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце. Когда нижняя челюсть находится в состоянии полного закрытия ротовой полости, мышца максимально укорачивается и вместе с тем расслабляется, а пальпируемые пучки мышечных волокон обнаруживаются с трудом, они менее напряжены и менее болезненны. Локальная судорожная реакция в ответ на щипковую пальпацию не выявляется. Когда рот полностью открыт, височная мышца находится в состоянии полного расслабления и доступна для исследования (см. рис. 9.3). Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы к костным I структурам, скорее всего, представляют I собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к постоянному аномальному тонусу уплотненных мышечных пучков, обусловленному центральными миофасциальными триггерными точками. Три передних района, изображенных на рис. 9.1, располагаются на уровне мышечно-сухожильного перехода. Если врач находит одну из этих миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления височной мышцы к костным образованиям, в уплотненных пучках мышечных волокон и пальпирует сзади и по ходу их, тогда можно выявить соответствующую центральную миофасциальную триггерную точку в средней части уплотненного мышечного пучка (на расстоянии, равном ширине двух пальцев, над скуловой дугой).

Точка, определяемая как миофасциальная триггерная точка 4 (см. рис. 9.1, г), является триггерной точкой, расположенной в средней части заднего отдела брюшка мышцы и обнаруживается выше ушной раковины и несколько кзади от нее. По-видимому, существует тесная взаимосвязь между областью миофасциальной триггерной точки на уровне мышечно-сухожильного перехода и соответствующей центральной миофасциальной триггерной точкой. Создается своеобразный механизм воздействия, когда одна ТТ приводит к активированию другой, а при надавливании на любую из них возникает сходная отраженная боль.

Обследование височной мышцы на наличие энтезопатии в зоне миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышцы к костным образованиям нельзя считать полностью завершенным до тех пор, пока область прикрепления не будет пальпирована снаружи под скуловым отростком (рот больного при этом открыт), а также изнутри (из полости рта) по внутренней поверхности венечного отростка. Способ внутренней пальпации такой же, как используется для исследования нижней головки латеральной крыловидной мышцы [30] (см. гл. 11, разд. 9), за исключением того, что при исследовании височной мышцы давление оказывают кнаружи напротив венечного отростка, а не внутрь в направлении латеральной пластинки крыловидного отростка.

Щипковая пальпация поперек волокон височной мышцы на уровне миофасциальных триггерных точек вызывает локальную судорожную реакцию, которая в этой мышце является скорее ощущаемой, чем видимой.

Височная мышца не вызывает ущемления или сдавления нервов в этой области.

Симптомы, характерные для миофасциальных триггерных точек височной мышцы, могут обусловливаться и другими состояниями, а зачастую проявляются одновременно. Такие состояния, не сопровождающиеся болезненностью, могут включать нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, разд. В). К болезненным нарушениям относятся заболевания зубов, головная боль напряжения; головные боли, вызванные патологическими процессами в области шеи; различного рода ревматические и ревматоидные проявления во многих мышечных группах, воспалительный процесс в височной артерии и воспаление сухожильных образований височной мышцы.

Похрустывание, определяемое мануальной пальпацией или аускультацией с помощью стетоскопа, установленного над височно-нижнечелюстным суставом при открывании и закрывании рта или во время жевательных движений, может свидетельствовать о нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, раза. В). Похрустывание не служит противопоказанием для лечения пораженной мышцы путем растягивания, но если при пальпации сустава или при его движениях возникает боль, это указывает на необходимость тщательного исследования височно-нижнечелюстного сустава квалифицированным стоматологом [21]. Клинически установлено, что постоянное напряжение вследствие воздействия на височно-нижнечелюстной сустав миофасциальных триггерных точек, заложенных в жевательных мышцах, может вызвать нарушение этого сустава [19], возможно, в результате увеличения внутрисуставного давления, которое в свою очередь может вызвать соскальзывание вперед и вывих кпереди и внутрь внутрисуставного диска, истонченного сзади (см. гл. 5, разд. Б и В).

Больные зубы, например, с невосстанавливаемым кариозным поражением, могут вызывать отраженную боль над височной мышцей, напоминающую отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки, расположенной в части этой мышцы [3].

Головная боль напряжения [28] и головная боль вследствие патологического процесса в области шеи [26] могут сопровождаться жалобой на сильную боль, происходящую из миофасциальных триггерных точек височной мышцы.

Головная боль на почве ревматической полимиалгии отличается от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками височной и трапециевидной мышц, следующими признаками: (1) она более интенсивная и имеет двустороннее распределение, распространяясь на область плечевого сустава [8] и часто на область шеи, спины, верхние конечности и область бедер [23]; (2) увеличена скорость оседания эритроцитов, как правило, до 50 мм/ч, а иногда — до 100 мм/ч, что является свидетельством протекающего воспалительного процесса, сопровождающегося повышением содержания фибриногена и а₂-глобулиновой фракции; (3) в результате блокировки утилизации железа в организме развивается анемия.