Если пациент может раскрыть рот на 20 мм или менее, скорее всего, он страдает односторонним или двусторонним передним смещением дисков височно-нижнечелюстных суставов, особенно если в анамнезе есть упоминание о существовании щелчков. Такому пациенту нужна консультация стоматолога и при необходимости своевременное лечение нарушения височно-нижнечелюстных суставов.

Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц — является формой очень плотного закрывания рта из-за спазма мышц, например, при столбняке. Столбняк также может быть следствием сепсиса, возникшего при заболеваниях зубов, после хирургических вмешательств, травм, пункции абсцессов и как следствие синдрома Морганьи, вызываемого злокачественной опухолью. Следует подчеркнуть, что тризм может развиваться из-за спазма жевательной мышцы в результате целлюлита окружающих тканей, спазма медиальной крыловидной мышцы вследствие целлюлита в области крыловидных мышц и нижней челюсти или спазма височной мышцы на почве целлюлита в области подвисочной ямки [9]. Попытка открыть рот всегда очень болезненна из-за стойкого мышечного спазма. Боль возрастает, если спастические мышцы сами обладают активными миофасциальными триггерными точками. Активные миофасциальные триггерные точки можно подвергнуть обкалыванию, если в прилежащей области нет признаков инфекции. Существует одно эффективное средство снятия мышечного спазма (такого, как спазм при тризме) — использование тетанизирующего электрического тока для истощения мышцы до точки расслабления [57]. После истощения мышцы могут оказаться эффективными техники мышечного расслабления.

Потеря «суставной игры» височно-нижнечелюстного сустава иногда сопровождается ограничением раскрытия ротовой полости и может определяться способом пассивной подвижности (см. гл. 5, разд. В).

Ошибочный диагноз

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, могут вызывать симптомы, которые очень часто ошибочно принимают за какие-либо другие заболевания. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, при котором жевательная мышца вместе с собственными миофасциальными триггерными точками часто выполняет содружественную роль, является головная боль напряжения, особенно тогда, когда миофасциальные триггерные точки, находящиеся в шейных мышцах, вносят свой вклад в развитие интенсивной боли [39]. Головная боль, исходящая из шейной области, представляет собой сходную ситуацию и часто сопутствует нарушению функции шейного отдела позвоночника, который также нуждается в коррекции [38]. Оталгия неясного происхождения, по-видимому, тоже может вызываться миофасциальными триггерными точками, находящимися в глубине жевательной мышцы или в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.1, б). Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек в зубы, может быть ошибочно истолкована как истинная зубная боль [41], что приведет к плачевным результатам для здорового зуба.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Родственные миофасциальные триггерные точки возникают в главных синергистах жевательной мышцы (височная и медиальная крыловидная мышцы), а также в контралатеральной жевательной мышце.

Миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце появляются и как сателлитные в результате повышенной активности двигательной единицы, вторично провоцируемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и ключевыми триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы [36].

Рис. 8.5. Способ охлаждения и комбинированного растягивания для избавления больного от миофасциальных триггерных точек, заложенных в правой височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах и подкожной мышце шеи (пациент находится в положении лежа на спине):

_{а — тонкими стрелками показано направление нанесения хладагента (или движений пакета со льдом) до выполнения растягивания. Глаза больного закрыты или прикрыты ватно-марлевыми подушечками. Распылять хладагент в непосредственной близости от глаз не рекомендуется. Обработке хладагентом должны подвергнуться все области, где пациент испытывает боль, отражаемую из указанных выше четырех мышц. Это в первую очередь касается жевательной мышцы, должны быть обработаны область нижней челюсти и щеки, вплоть до виска и лба;}

_{б — сразу же после охлаждения пациент должен расслабить челюсти. Расслабление височной мышцы осуществляется через использование тракции этой мышцы вверх кистью одной руки (в данном случае левой рукой) Кистью другой руки оператор завершает процедуру избавления от влияния триггерной точки медленной, направленной вниз тракцией (толстая стрелка), начиная с височной мышцы и смещаясь вниз над жевательной мышцей и подкожной мышцей шеи; в то время как оператор удерживает мышцу в состоянии растягивания, пациент делает вдох и широко раскрывает рот, используя дыхание и реципрокное торможение для дальнейшего расслабления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Оператор направляет тракционное надавливание сверху, но не в медиальную сторону, чтобы избежать девиации противоположной стороны лица, в противном случае противоположный височно-нижнечелюстной сустав будет находиться в состоянии перегрузки, что замкнет порочный круг.}

Рис. 8.6. Способ избавления от триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы сразу же после охлаждения (перемежающийся тип охлаждения показан на рис. 8.5, а). Оператор прочно удерживает область прикрепления жевательной мышцы к скуловой дуге одной руки. Кистью другой руки он медленно растирает мышцу по всей длине в направлении вверх-вниз, прочно удерживая заднюю часть нижней челюсти при слабом направленном вниз надавливании, чтобы расслабить жевательную мышцу. Рот больного должен быть открыт, дыхание глубокое, чтобы усилить освобождение мышцы от перенапряжения (меры предосторожности см. в тексте).

Освобождение от миофасциальных триггерных точек и последующее разрешение сочетанной боли или нарушения функции обычно зависят от того, насколько успешно будут устранены длительно существующие вредные факторы (см. разд. 7). Лишь после этого специфические способы лечения и устранения миофасциальных триггерных точек, о которых уже говорилось ранее, станут более эффективными.

Перед тем как приступать к коррекции височно-нижнечелюстного сустава, необходимо исправить переднее положение головы и скорригировать положение языка в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Иногда отраженная боль, исходящая из жевательной мышцы, устраняется после исправления нарушений осанки. Это объясняется тем, что напряжение жевательной мышцы и/или раздражение миофасциальных триггерных точек (сохранение которых в течение продолжительного периода времени поддерживается рефлекторной активностью жевательной мышцы, оказывающей сопротивление легким растягивающим силам, генерированным надъязычными и подъязычными мышцами, которые опускают или отталкивают вниз нижнюю челюсть при выпрямленной голове) уменьшаются в результате нормализации положения головы. Переднее положение головы вместе с рефлекторной активностью мышцы, поднимающей нижнюю челюсть, также вызывает увеличение внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстном суставе и ускоряет развитие умеренной дисфункции челюстных суставов и суставных дисков. Таким образом, коррекция осанки может позволить устранить умеренные щелчки в височно-нижнечелюстном суставе. Если коррекция осанки и другие лечебные стратегии, направленные на жевательные мышцы (или на некоторые мышцы, поднимающие нижнюю челюсть), не дают желаемого результата, следует обратить внимание на напряжение и/или миофасциальные триггерные точки в надъязычной и подъязычной мышцах (см. гл. 12). В равной степени, поскольку миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце, могут возникать и длительно сохраняться в качестве сателлитных триггерных точек в ответ на наличие таковых в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, для устранения их может в первую очередь понадобиться инактивировать эти первичные миофасциальные триггерные точки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных или других мышцах полости рта, зачастую устраняются после соответствующего лечебного воздействия на мышцы шеи.