Пациенты с активными и латентными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей нижнюю челюсть, не в состоянии выполнить «трехпальцевый тест», о котором впервые сообщил Dorrance в 1929 г.[27]. Больной помешает первые суставы И, III и IV пальцев кисти недоминантной руки между рядами верхних и нижних резцов. При выполнении этого теста для того, чтобы вложить суставы трех пальцев в ротовую полость, требуется приложить определенные усилия даже тем лицам, у которых никогда не было миофасциальных триггерных точек. Однако такое усилие не следует предпринимать лицам, у которых, возможно, нарушена функция височно-нижнечелюстного сустава. Если «трехпальцевый тест» выполняется пациентом легко и без какого-либо грубого насилия, это свидетельствует о том, что у данного индивида нет миофасциальных триггерных точек в жевательной или височных мышцах, как нет и каких-либо резко выраженных функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, не исключая, конечно, чрезмерной подвижности в этих суставах.

При измерении величины разобщения зубных рядов путем насильственного введения трех пальцев между зубами или расширения ее какими-либо другими измерительными устройствами, вставляемыми между рядами зубов, пациента вынуждали форсированно открывать рот немного шире (на несколько миллиметров), чем это могло быть достигнуто при помощи измерительной линейки либо обычного измерителя Boley, применение которых не сопровождается значительным давлением на нижнюю челюсть.

Если возникает подозрение об ограничении раскрытия ротовой полости, максимальное межрезцовое расстояние (расстояние между верхними и нижни ми резцами) можно измерить стерильной миллиметровой линейкой, сравнив полученные данные с нормальной величиной, равной как минимум 40 мм (см. гл. 5, разд. В).

Удивителен тот факт, что активность миофасциальной триггерной точки, находящейся в нижней конечности вследствие особой деформации стопы, называемой деформацией Dudley J. Morton [52, 53], или активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в определенных мышцах шеи и верхнего плечевого пояса (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и лестничные мышцы), может обусловливать заметное ограничение раскрывания ротовой полости. Инактивация миофасциальных ТТ, локализующихся в этих нежевательных мышцах, может немедленно привести к увеличению максимального межрезцового расстояния, т. е. к большему раскрыванию рта.

Переднее смещение суставного диска в височно-нижнечелюстном суставе или послеоперационный тризм, возникающий из-за активности миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце, также могут ограничивать раскрывание полости рта, однако миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, обусловливают лишь минимальное ограничение.

Рис. 8.4. Пинцетная пальпация для обнаружения месторасположения триггерных точек в поверхностной части жевательной мышцы. Эта мышца удлиняется при полном расслаблении, когда больной удерживает рот открытым. Пальцы врача (в перчатках) «перебирают» мышечные волокна перпендикулярно их направлению, чтобы выявить уплотненные пучки мышечных волокон.

Почти все волокна средней части жевательной мышцы могут быть наиболее эффективно исследованы для выявления миофасциальных триггерных точек при помощи щипковой пальпации. При этом один палец врача должен быть вложен за щеку, а другой — находиться с наружной стороны, как это показано на рис. 8.4 и проиллюстрировано Ingle и Beveridge [37]. Только тонкий слой слизистой оболочки отделяет пальпирующий палец от средней части мышцы. Если обследующий врач испытывает затруднение с обнаружением самой мышцы, он может попросить больного слегка прикусить резиновый блок или пробку.

Если в мышце есть активные миофасциальные триггерные точки, их можно обнаружить по наличию уплотненных пучков мышечных волокон и очаговой болезненности при прикосновении. В расслабленной мышце уплотненные пучки волокон будут «прокатываться» между пальцами. Болезненность, обусловленная миофасциальной ТТ, возрастает, если рот открыт достаточно широко для того, чтобы добиться значительного расслабления этой мышцы; язычный шпатель-депрессор обычной ширины, вложенный между верхними и нижними резцами, обеспечивает такое расслабление. Пальцем, введенным в полость рта, можно ощущать структуру мышцы более четко, чем это можно сделать пальцем, находящимся с наружной стороны щеки, поскольку околоушная слюнная железа располагается между кожей и большей частью волокон средней части жевательной мышцы, где и находится множество миофасциальных триггерных то чек. Легкую болезненность, выявляемую по внешней стороне в зоне прикрепления нижней челюсти к черепу, скорее можно отнести на счет энтезопатии, а не миофасциальных ТТ. Так как энтезопатия возникает из-за постоянного напряжения мышцы в зоне прикрепления мышечных волокон, неудивительно, что болезненность при прикосновении в области угла нижней челюсти будет выявляться поверхностной пальпацией и в значительной степени ассоциироваться с бруксизмом [71].

Иногда миофасциальные триггерные точки, заложенные в глубоком слое жевательной мышцы, более эффективно выявляются при помощи поверхностной пальпации средней части ветви нижней челюсти, несколько кзади и вдоль основания опоры скуловой дуги. Надавливание на миофасциальную триггерную точку в верхнезадней части глубокого слоя может активировать шум в ухе на стороне поражения.

Когда челюстная вена выходит между жевательной мышцей и нижней челюстью [24], она может сдавливаться миофасциальными триггерными точками, заложенными в жевательной мышце. Венозное крыловидное сплетение, которое впадает в челюстную вену, располагается между височной мышцей и латеральной крыловидной мышцей и между обеими крыловидными мышцами; это сплетение собирает кровь от височной мышцы через глубокую височную вену, а также от глазничной области через глазничную вену [18].

Возникающее переполнение кровью глубокой височной вены и крыловидного венозного сплетения является причиной массивного кровотечения и экхимозов, возникающих после проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в височной мышце.

Повышенная упругость уплотненных пучков мышечных волокон вследствие существования триггерных точек, заложенных в жевательной мышце, может препятствовать оттоку венозной крови из подкожных тканей в области глазницы. Такое переполнение кровью глазничной вены вызывает появление закупорки («подушка») внизу глаза на пораженной стороне и, следовательно, сужает саму глазную щель. Сужение глазной щели также может быть вызвано мышечным спазмом из-за активации сателлитных миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза, которая находится в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Шум в ушах неврологического происхождения следует дифференцировать от состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, о чем предусмотрительно уже было упомянуто несколько ранее в этой главе. Удивительно, что шум в ушах, сопровождающийся потерей слуха, нередко уменьшался после лечения витамином В₁₂ [65]. Если у пациента имеется недостаточность витамина В₁₂, то дополнительное его введение поможет устранить шум в ушах, даже если он триггерно-точечного происхождения (см. гл. 4).

Продолжительная болезненная реакция на раздражение зуба теплом может свидетельствовать о пульпите, в то время как чувствительность к перкуссии и надавливанию на болезненные ткани может быть следствием апикального воспаления периодонтальной связки [11]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками в жевательной (или в височной) мышце, могут вызывать повышенную чувствительность зубов на некоторые (или на все) стимулы, а именно надавливание на челюсть, перкуссию, воздействие температурных факторов. Соответствующие методы лечения по поводу острого пульпита, воспаления периодонтальной связки или воздействие на миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных мышцах, различны и разнообразны.