Другим потенциально осложняющим состояние пациента вредным фактором часто служит нарушение функции шейных суставов, если таковое присутствует. Многим больным при этом может помочь лечение, описанное выше, даже если у них и нарушена функция шейного отдела позвоночника. Вместе с тем если это нарушение функции и боль, обусловленная наличием миофасциальных триггерных точек, не исчезает после коррекции осанки и устранения длительно существующих вредных факторов, воздействующих на мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, тогда пациента целесообразно направить к специалисту, владеющему методами оценки и лечения как нарушений шейного отдела позвоночника, так и заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками.

Нарушение функции жевательных мышц наблюдается, как правило, с обеих сторон. Это объясняется тем, что нижняя челюсть — это непарная кость, которая прикрепляется по обеим сторонам черепа, а подвижность (и функция) на одной ее стороне, вне зависимости от того, нормальная она или нарушенная, теснейшим образом связана с подвижностью (и функцией) на другой стороне и зависит от нее. И хотя первичное нарушение кроется в мышцах или суставах одной стороны нижней челюсти, лечить необходимо всю челюсть в целом. Например, невозможно растянуть одну жевательную или одну височную мышцу, не оказав воздействия на контралатеральную.

Жевательные мышцы с расположенными в них миофасциальными триггерными точками можно достаточно успешно подвергать обработке хладагентом (охлаждение), а затем мануальному растягиванию (см. рис. 8.5), охлаждению с последующим применением специфического для жевательной мышцы способа растягивания, известного как способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку; можно воспользоваться и способом, известным как струнная пальпация, описанным несколько ниже в данном разделе под заголовком «Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек». Влажное горячее укутывание пораженной мышцы до начала процедур по освобождению от миофасциальных триггерных точек может улучшить состояние больного и помочь ему расслабиться.

Способы растягивания (охлаждение плюс растягивание) с целью избавления от миофасциальных триггерных точек обязательно следует выполнять с особой осторожностью, если у пациента диагностировано какое-либо интракапсулярное нарушение височно-нижнечелюстного сустава. Если имеется сомнение в том, есть заболевание височно-нижнечелюстного сустава или его нет, следует просить пациента широко раскрыть рот: если нарушение ВНЧС имеется, оно усугубится. В подобных случаях прибегают к неинвазивным способам лечения, в число которых растягивание не входит. К подобным способам относятся избавление путем надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, реципрокное торможение, осуществляемое изометрически, и косвенные способы. Мы направляем читателя к главе 3, разделу 12 для ознакомления с общим описанием этих способов. Особое внимание уделяется медленному, нефорсированному акту дыхания, способствующему повышению эффективности любого способа освобождения мышцы от напряжения.

Обработка хладагентом и растягивание

Мы подробно представляем два способа избавления от миофасциальной боли с помощью растягивания пораженной мышцы после перемежающегося охлаждения либо хладагентом (охлаждающий аэрозоль), либо прикладыванием к поверхности кожи над местом расположения миофасциальной триггерной точки пакета со льдом. Первый — комбинированный эффективный способ инактивирования миофасциальных триггерных точек и снятие напряжения в височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах, а также подкожной мышце шеи одновременно (см. рис. 8.5 а, б). Другой способ является специфическим для избавления от миофасциальных болевых триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (см. рис. 8.6). При выполнении всех указанных способов избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек, поражающих мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, очень важно помнить, что обе стороны лица нужно охлаждать (либо распылением хладагента, либо прикладываним пакета со льдом) до начала растягивания мышц, позволяющего увеличить объем раскрытия ротовой щели, поскольку мышцы на одной стороне не могут быть растянуты изолированно от контралатеральных мышц.

Врачу не следует помогать больному открывать рот; в крайнем случае он может сделать это, не прикладывая силы либо лишь крайне осторожно и с минимальным усилием. Любое усилие, помогающее раскрыванию рта, должно прилагаться к молярам, но ни в коем случае не к передним резцам.

Выполнение обоих способов растягивания пораженных мышц начинают с того, что просят больного лечь на спину, устроиться поудобнее и расслабиться; под голову подкладывают подушку. Хладагент распыляют (или осуществляют поглаживание пакетом со льдом) параллельными полосами вверх от верхней части грудной клетки над грудными мышцами, захватывая область нижней челюсти, щеки и все зоны отраженной боли, включая височную область, лоб, линию волос и кзади — за ушную раковину (см. рис. 6.5, а). Необходимо обработать все области, в которых пациент ощущает отраженную боль, исходящую из этих мышц, причем выполнять обработку хладагентом или пакетом со льдом нужно с обеих сторон. Чтобы предотвратить попадание охлаждающей жидкости в глаза, пациента просят закрыть их или прикрыть марлевой подушечкой.

Применение комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания правой височной, жевательной, медиальной, крыловидной мышц и подкожной мышцы шеи представлено на рис. 8.5, б. Чтобы произвести освобождение от миофасциальных триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы, в первую очередь производят охлаждение (распылением хладагента или прикладыванием пакетов со льдом) области (с обеих сторон) нижней челюсти и щек, включая поверхность лба, ухо, так, как это показано на рис. 8.5, а. Когда приступают к охлаждению хладагентом области вблизи ушной раковины, больного следует предупредить о возможности появления неприятных ощущений в ухе из-за попадания препарата в слуховой проход. Сразу же после завершения процедуры охлаждения врач действует, как это продемонстрировано на рис. 8.6.

После разогрева кожи влажным горячим обертыванием процедуру освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания мышц можно повторить, если ограничение при раскрывании рта или болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения той или иной триггерной точки сохраняется. Чтобы добиться восстановления нормальной мышечной координации, больной должен открыть и закрыть рот полностью, но без чрезмерных усилий 3 раза.