Научные исследования [32] показали, что «сухое» прокалывание триггерной точки может быть столь же эффективным, как и обкалывание лидокаином, но все-таки вызывает большую постинъекционную болезненность. Поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца достаточно остро реагирует на дискомфорт, причиняемый в процессе лечения триггерных точек, «сухое» прокалывание ее ТТ не рекомендуется.

Гемостаз в месте обкалывания триггерных точек осуществляется с помощью компрессии мышц между пальцами врача во время выполнения обкалывания и после него; это помогает избежать кровотечения. Экхимозы уродуют поверхность кожных покровов и увеличивают болезненность после окончания обкалывания. Если пациент является активным курильщиком или находится в зоне избыточного содержания в воздухе табачного дыма, ему необходимо добавлять в пишу аскорбиновую кислоту 3 раза в день по 500 мг на каждый прием по крайней мере в течение трех дней до выполнения процедуры обкалывания. Пациенту следует рекомендовать ни в коем случае не находиться в атмосфере курящих лиц и полностью отказываться от курения табака.

После завершения процесса обкалывания миофасциальной триггерной точки целесообразно использовать пакет или влажное горячее укутывание по всей поверхности обколотой мышцы, причем сделать это необходимо сразу же, пока больной лежит на подвергшейся обработке стороне, подложив подушку между головой и надплечьем, чтобы приподнять подбородок и расположить грудино-ключично-сосцевидную мышцу в нейтральном положении (см. рис. 7.7, в). Спустя несколько минут после влажного горячего укутывания мышцу снова проверяют на болезненность при прикосновении и локальную судорожную реакцию. Далее мышцу подвергают охлаждению и растягивают так, как это показано на рис. 7.5. Если очаговая болезненность при прикосновении в мышце сохраняется, применяют способ избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее в мышце, которая была несколько уже растянута при инактивации резидуальных триггерных точек во время предварительного местного обезболивания тканей раствором новокаина.

Пациенту следует объяснить, как нанести наименьший урон необколотой контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце, приподнимая ее, чтоб затем оторвать от подушки, находясь в положении лежа на спине. Повернув лицо в ту сторону, на которой выполнялось обкалывание, можно ослабить растягивание недавно обработан ной мышцы, пока полностью не исчезнет болезненность после процедуры, что может потребовать нескольких дней.

После лечения пациенту желательно пользоваться мягким воротником, носить который нужно свободно, не допуская сдавления шеи. Воротник должен поддерживать голову и сдерживать внезапные ротационные движения и боковую подвижность в шейном отделе во время поездки в автомашине в качестве пассажира. С другой стороны, между головой пациента и окном автомобиля можно положить подушку, которая будет поддерживать голову сбоку и даст возможность грудино-ключично-сосцевидной мышце успокоиться и отдохнуть.

Прибыв домой после лечения, пациент должен лечь в постель, расслабиться, сделать горячее влажное укутывание (можно использовать грелку) и отдохнуть в комфортных условиях. На ночь тоже желательно сделать влажное теплое обертывание. Уменьшить постинъекционную болезненность помогут слабые обезболивающие препараты, например парацетамол, по 2 таблетки (0,325 г каждая) 2–3 раза в день. Грубой и очень тяжелой физической нагрузки в течение нескольких дней следует избегать. В случае необходимости можно, соблюдая перечисленные выше меры предосторожности, предпринять обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Иногда во время выполнения процедуры обкалывания миофасциальных триггерных точек в средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы или несколько выше пациент может ощутить онемение лица, распространяющееся в более глубокие подкожные ткани. Могут также возникнуть незначительная боль при прикосновении, жар или, наоборот, ощущение холода в углу рта, а также колющая боль в этом месте или по всей нижней челюсти, шее и ушной раковине. Подобные симптомы иногда являются следствием инфильтрирования новокаином заднего ствола большого ушного нерва, который делает петлю вокруг грудино-ключично-сосцевидной мышцы [2]. Если этот нерв блокировать 0,5 % раствором новокаина, то ощущение онемения исчезает через 15–20 мин, поскольку заканчивается местный обезболивающий эффект.

Необходимость в инфильтрации миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления нижнего конца ключичной части мышцы возникает редко, поскольку это сухожильно-мышечный переход, а болезненность при прикосновении, скорее всего, является признаком энтезита, вторичного по отношению к триггерным точкам в среднем секторе ее брюшка, которые должны быть инактивированы. Если эту часть мышцы подвергают обкалыванию, следует иметь в виду, что в данном месте ТТ располагается над верхушкой легкого, и поэтому при проведении обкалывания следует проявлять особую осторожность, чтобы не проколоть легкое и не вызвать острый пневмоторакс.

Рис. 7.7. Положение подушки под головой больного, способствующее уменьшению проявлений миофасциального болевого синдрома в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

_{а — правильное положение, когда больной лежит на спине, а углы подушки находятся между подбородком и плечевыми суставами;}

_{б — неправильное положение, когда, лежа на спине, больной укладывает голову на подушку, находящуюся под плечевыми суставами;}

_{в — правильное положение: больной лежит на боку, подушка находится между головой и плечевым суставом;}

_{г — неправильное положение: больной лежит на боку, подбородок покоится в углублении плечевого сустава, а подушка располагается под плечевым суставом; при этом грудино-ключично-сосцевидная и лестничная мышцы находятся в состоянии укорочения.}

Предупреждение постурального растяжения

Чрезмерно выраженное переднее положение головы обязательно должно быть исправлено (см. гл. 5 и 41, разд. В). Голову нужно удерживать прямо, не смещая ее вперед, например, в положении сидя или стоя. Чтобы стоять правильно, необходимо переместить массу тела с пяток на область подъема свода стопы, несколько смещая центр тяжести кпереди от голеностопного сустава. Руки и плечи должны свисать легко и свободно.

Следует проверить кресло, в котором сидит пациент: может потребоваться удалить подголовник, вынуждающий голову постоянно находиться в положении переднего наклона. Нередко необходима полушка, подкладываемая под область поясницы, чтобы поддерживать поясничный лордоз, который способствует удержанию вертикальной позы. Конечно, потребуется скорригировать близорукость, поскольку она провоцирует переднее положение головы, при котором грудино-ключично-сосцевидные мышцы длительно находятся в укороченном состоянии.

Пациент, у которого в грудино-ключично-сосцевидной мышце выявлены миофасциальные триггерные точки, не должен сидеть, резко повернув голову в какую-либо сторону, в течение продолжительного периода времени; когда тело находится в таком положении, возникают многочисленные проблемы с шейными мышцами. Мы даем следующую рекомендацию: если нужно смотреть прямо в лицо собеседнику во время важного разговора или в течение длительного времени просматривать телепрограммы, нужно разворачиваться всем телом, а не поворачивать только голову.

Больной, обладающий триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, должен правильно поднимать голову в положении лежа на спине, чтобы повернуть ее и не вызвать перегрузку больной мышцы, научившись использовать противоположную, менее болезненную грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом нужно либо приподнимать голову очень осторожно, либо поддерживать ее обеими руками. В равной степени больной может слегка повернуть голову при выполнении приседаний. Когда больной постоянно крутится в постели по ночам, ему приходится поворачивать голову на подушке, не поднимая ее. Из-за поражения обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц больной зачастую вынужден «соскальзывать» с постели в положении ничком, избегая перегрузки передних мышц шеи с обеих сторон.