При работе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей очень важно, чтобы хладагентом была обработана вся зона отраженной боли этой мышцы, а не только та область, где испытывает отраженную боль данный пациент.

Если одновременно производить охлаждение и растягивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы врачу не удается, можно первоначально выполнить охлаждение мышцы, а затем использовать обе кисти для ее удлинения: одной кистью обеспечивать стабилизацию, а другой — осуществлять движения головы.

Удерживать голову в положении ротации с максимальным растягиванием мышцы следует не долее нескольких секунд. При таком положении может произойти пережатие атеросклеротической позвоночной артерии на уровне основания черепа и, если удерживать голову в таком положении в течение продолжительного периода времени, возможны нарушения зрения и головокружение.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца обладает склонностью к довольно выраженной болезненности при прикосновении, но нежное и продолжительное бимануальное освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, разд. 12) может также оказаться эффективным. Lewit рекомендовал освобождение от миофасциальных триггерных точек путем использования массы конечности, о чем сообщается в раздел 14, посвященном программе самолечения больного в домашних условиях. Этот метод можно рекомендовать пациенту как часть первоначального лечения.

Способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек в равной степени пригоден как для правой, так и для левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение диапазона подвижности и ротации головы, достигаемое путем освобождения одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вполне вероятно, вызовет усиление судорожного реактивного состояния в укороченной контралатеральной мышце. Это может спровоцировать боль и головокружение, вызванные активацией латентных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укорочения данной мышцы. В таком случае охлаждению необходимо подвергнуть область грудины, большой и малой грудных мышц. Если этого не сделать, пальпация или лечение резко раздраженных групп миофасциальных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, могут привести к активированию существующих латентных миофасциальных триггерных точек в грудинной и грудных мышцах и в течение нескольких минут или часов вызовет атаку резчайшей боли в груди.

После охлаждения и растягивания мышцы полезно применить влажное горячее укутывание, завершающее процедуру. Затем начинается наиболее важный этап — активные, но медленные движения головы назад и вперед, от полного укорочения мышцы до полного ее удлинения по 3 раза для каждой ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если освобождение не было достигнуто или после охлаждения и растягивания грудино-ключично-сосцевидной мышцы напряжение сохраняется, аналогичному воздействию (освобождение от миофасциальных триггерных точек путем распыления хладагента и растягивания, а также постизометрической релаксации или надавливание на триггерные точки) подвергают напряженную большую грудную мышцу (особенно ключичную часть).

Когда миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы являются чрезмерно возбужденными во время острой посттравматической стадии, мышцы необходимо освободить от нагрузки путем иммобилизации; для поддержки подбородка можно использовать пластиковый воротник. Можно также использовать мягкий воротник, не мешающий пациенту поворачивать голову.

Миофасциальные триггерные точки у детей чаще всего остаются без внимания, если только опытный врач не пытается выявить именно их. Afimos [1] сообщил о пяти обследованных им пациентах (одним из которых был 7-летний ребенок), которые предъявляли жалобы на внезапно возникшую боль при наклоне головы в ту сторону, где в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы располагалась миофасциальная триггерная точка. Все симптомы были полностью устранены после растягивания и охлаждения мышцы с последующим самостоятельным выполнением пациентами физических упражнений на растягивание мышц.

Рис. 7.6. Обкалывание центральных триггерных точек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при котором раствор местного анестетика вводят в середину мышечного брюшка, в положении больного лежа на спине, голова при этом наклонена в сторону пораженной мышцы:

_{а — средняя область грудинной (поверхностной) части;}

_{б — средняя область ключичной (более глубоко расположенной) части;}

_{в — схема обкалывания (на поперечном срезе), на уровне IV шейного позвонка. Оператор захватил обе части мышцы, используя щипковую пальпацию, и отталкивает мышцу кнаружи от подлежащих нейрососудистых структур.}

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце пациенты гораздо чаше предъявляют жалобы на головную боль и значительную болезненность, чем это наблюдается при манипуляциях на других мышцах, возможно, потому, что, во-первых, в данной мышце, как правило, присутствует множество триггерных точек, часть из которых остается активными, несмотря на проводимое лечение; во-вторых, из-за сильного вегетативного влияния этих ТТ. Обкалывание миофасциальных ТТ следует предпринимать лишь после достижения максимального результата от растягивания и охлаждения мышцы и благодаря иным, способам воздействия на миофасциальные триггерные точки. Если пациенту предстоит какое-либо путешествие или возникает необходимость сразу же после лечебных процедур включиться в активную деятельность, целесообразно ограничиться охлаждением и растягиванием мышцы, не прибегая к обкалыванию миофасциальной триггерной точки. Следует заметить, что во время одного визита к врачу можно обкалывать мышцу только на одной стороне. Любые триггерные точки, расположенные в контралатеральной мышце, должны подвергаться обкалыванию только после того, как стихнет реакция на предшествующее обкалывание, и если эта процедура была эффективной.

Для обкалывания любой из частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а и 7.6, б) больного укладывают в положение лежа на спине. Чтобы мышца расслабилась, ухо нужно наклонить к плечу пораженной стороны, лицо при этом слегка повернуто вверх и в противоположную сторону; подушку укладывают под плечевой сустав на пораженной стороне, чтобы приподнять грудную клетку и позволить расслабиться грудино-ключично-сосцевидной мышце. Чтобы обколоть более глубоко расположенную ключичную часть (см. рис. 7.6, б), всю мышцу следует захватить между I и остальными пальцами кисти врача, несколько приподнимая над проходящими здесь кровеносными сосудами, нервами и лестничными мышцами (см. рис. 7.6, в).

Положение наружной яремной вены определяют, прижав ее пальцами к ключице. После того как проведено обкалывание средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вену можно сдвинуть пальцем либо внутрь, либо кнаружи, чтобы избежать прокалывания ее (см. рис. 20.8, а).

Для обкалывания выбирают инъекционную иглу размера 22–27 (предпочтительно размера 25) длиной 3,8 см (1,5 дюйма). Прокол иглой миофасциальной триггерной точки в области максимальной болезненности при прикосновении подтверждается появлением локальной судорожной реакции и/или отраженной боли. Посредством единственного вкола кончика иглы в кожу можно выполнить множественное длительное введение 1–2 мл 0,5 % раствора новокаина, пока боль и локальная судорожная реакция не перестанут возникать при проведении зондирования кончиком иглы [38, 64]. Hong [31] описал такую же, но более искусную технику введения и извлечения инъекционной иглы («fast in, fast out»), весьма эффективную и в меньшей степени вызывающую повреждение мышцы во время выполнения обкалывания. Затем, пока игла еще находится в подкожной клетчатке, мышцу прощупывают для выявления оставшихся уплотненных пучков мышечных волокон, еще таящих в себе миофасциальные триггерные точки и поэтому остающихся болезненными и способными порождать локальные судорожные реакции. При обнаружении таких триггерных точек дальнейшее зондирование кончиком иглы обязательно инактивирует их. Как правило, в первую очередь инактивируют миофасциальные триггерные точки, расположенные в поверхностной, медиальной грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.6, а), а затем в более глубокой и латеральной ключичной части (см. рис. 7.6, б). Равноценный способ обкалывания грудино-ключично-сосцевидной мышцы описан и проиллюстрирован Rachlin [52].