Симптоматически идиопатическая кривошея прогрессирует в торсионную дистонию мышц шеи, и вовлеченные в патологический процесс мышцы становятся гипертрофированными. Спазмированные мышцы при кривошее могут быть функционально угнетены путем незначительного надавливания сбоку на нижнюю челюсть той стороны, в которую повернута голова. Дистонические движения головы приостанавливаются только во время сна. Клонические судороги встречаются, как правило, у больных с истерией [6]. Спастическая кривошея у младенцев [58] и кивание головой вследствие спазма мышц шеи [30] являются самоограничивающимися состояниями у младенцев и детей, проявляясь характерным наклоном головы вследствие обусловленного миофасциальными ТТ нарушения функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Родственные триггерные точки

Когда миофасциальные триггерные точки располагаются в одной грудино-ключично-сосцевидной мышце, обычно они обнаруживаются и в контралатеральной мышце. Миофасциальные ТТ появляются также и в лестничных мышцах, особенно если грудино-ключично-сосцевидная мышца находилась в патологическом состоянии в течение определенного периода времени, например в течение нескольких недель. Если ротация шеи затруднена, миофасциальные триггерные точки могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной, лестничных и других мышцах шеи [61].

В аномальной грудинной мышце также могут появиться сателлитные триггерные точки как следствие существования первичных триггерных точек в нижнем конце грудинной части мышцы. Эти сателлитные триггерные точки грудинной мышцы вызывают появление боли в глубине под грудиной, распространяясь через верхнюю область грудных мышц на верхнюю конечность с пораженной стороны (см. гл. 44). В грудных мышцах в свою очередь может также возникнуть «набор» сателлитных триггерных точек. ТТ появятся в жевательных, височных мышцах, круговой мышце глаза и лобной мышце, поскольку и они находятся в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Все перечисленные выше мышцы, так же как и болезненный височно-нижнечелюстной сустав, не будут реагировать на лечение до тех пор, пока не удастся инактивировать ключевые триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Hong [31] показал, что именно эти ТТ выполняют роль ключевых в отношении сателлитных ТТ, расположенных в височной, жевательной и двубрюшной мышцах. Кроме того, он установил, что после инактивации ключевой триггерной точки сателлитные ТТ инактивируются без дальнейшего лечения.

Рис. 7.5. Положение больного и направления нанесения струи хладагента (стрелки) при обработке обеих частей правой грудино-ключично-сосцевидной мышц:

_{а — положение головы и шеи больного при охлаждении и растягивании ключичной части,}

_{б — начальное положение больного при охлаждении и растягивании грудинной части;}

_{в — вторая фаза освобождения правой грудинной части от миофасциальных ТТ завершается обработкой хладагентом зоны отраженной боли в положении поворота головы на 90°, лицо опущено вниз. Глаза больного можно защитить марлевой повязкой или тампоном; можно также просить больного зажмурить глаза. Если пациент страдает астмой или другими респираторными заболеваниями, вдыхание паров охлаждающей жидкости недопустимо, и ее распыление следует производить только при выдохе больного.}

Для длительного избавления пациента от проявлений миофасциальных триггерных точек необходимо скорригировать любые механические длительно существующие вредные факторы, например нарушения осанки (переднее положение головы, округленные кпереди плечи) (см. гл. 5 и 41, разд. В).

Чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, рекомендуется применение хладагента с последующим растягиванием больной мышцы. Пациента усаживают в удобное кресло с подлокотниками, под поясничную область подкладывают опору. Пальцами обеих кистей пациент должен захватить сиденье кресла или подсунуть их под нижнюю поверхность бедер. Если имеется феномен «малого полутаза», его следует скорригировать, приподняв малую половину таза. Для этого на стороне недоразвития или атрофии ягодичных мышц под седалищный бугор подкладывают подушечку или стопку газет (см. рис. 48.10, г). Заняв правильное положение в кресле, пациент должен полностью расслабиться. Если миофасциальные триггерные точки обнаружены во многих мышцах шеи, то инактивации с применением метода охлаждения и растягивания в первую очередь подлежат ТТ, расположенные в трапециевидной мышце и мышце, поднимающей лопатку (см. рис. 6.9–6.11 и рис. 19.5). Это позволит обеспечить достаточный объем ротации головы и шеи для последующего полного пассивного растягивания грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможно, понадобится чередовать воздействие на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничные мышцы, для того чтобы добиться полного объема подвижности обеих мышц. Чтобы помочь пациенту расслабить шейные мышцы, его голова может покоиться на руке или на груди врача. Пациента следует уговорить полностью расслабиться, откинув голову на грудь врача, и следить, чтобы дыхание было диафрагмальным, медленным и глубоким, что также способствует релаксации.

Ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы постепенно освобождают, управляя положением головы. Ее направляют кзади, на непораженную сторону, и ротируют так, чтобы лицо поворачивалось также в сторону здоровой половины тела (см. рис. 7.5, а и [78]). Непосредственно перед выполнением этого движения и во время него параллельными полосами распыляют хладагент или осуществляют охлаждение поверхностных тканей с помощью пакетов со льдом — от места нижнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области ключицы вверх до места ее прикрепления к сосцевидному отростку височной кости и по всей затылочной кости. Распыление производят взмахами руки с баллончиком, струя жидкости направляется позади ушной раковины, следуя на лоб, чтобы захватить все зоны отраженной боли (см. рис. 7.5,а и [68]). Необходимо добиться полного расслабления мышцы. Освобождение мышцы усиливается благодаря постизометрической релаксации в комбинации с координированным диафрагмальным дыханием так, чтобы релаксация возникала на выдохе, который следует за использованием перемежающегося охлаждения (см. разд. 14 этой главы).

Если отраженную боль, возникающую в глубине слухового прохода, не удается устранить каким-либо иным способом, одним взмахом руки хладагент нужно распылить поперек слухового прохода и внутрь него, заблаговременно предупредив об этом больного. Эта процедура может ошеломить больного, и ее ни в коем случае нельзя выполнять внезапно, не предупредив пациента. В 1902 г. Politzer [51] рекомендовал кратковременное распыление этилхлорида (хлорэтил) в области барабанной перепонки для снятия боли в начальной стадии развития острого среднего отита.

Болезненность при прикосновении к грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы устраняют с помощью осторожного распыления хладагента вверх по поверхности кожных покровов шеи (см. рис. 7.5, б) параллельно с нежной ротацией головы в эту же сторону. Как только поворот головы завершен, медленно и осторожно поворачивают подбородок вниз, в сторону акромиона (см. рис. 7.5, в), причем струя охлаждающей жидкости направляется вверх по поверхности головы позади ушной раковины. Такое движение головы приподнимает затылок и сосцевидный отросток височной кости вверх и позволяет максимально растянуть мышцу (см. рис. 7.5, в). Во время растягивания грудинной части полосы охлаждающего аэрозоля направляют вверх от грудинного прикрепления, вокруг шеи, обрабатывая мышцу в зоне сосцевидного отростка и затылочной кости. Каждый поворот головы четко координируют с нанесением полос хладагента, так чтобы охлаждение опережало поворот головы и обеспечивало доступ к поверхности кожи шеи при повороте головы. Дополнительно обрабатывают область щеки и зоны отраженной боли на лбу. Врачу нельзя забывать о том, что струя хладагента не должна попасть в глаза, поэтому пациента просят закрыть глаза, а струю направляют соответствующим образом. В качестве меры предосторожности глаза можно прикрыть марлевым тампоном. Хотя попадание хладагента на конъюнктиву не вызывает непосредственного повреждения глаз, это довольно болезненно и может принести пациенту несколько неприятных минут. Сокращение-расслабление и координированное дыхание представляют собой ценный комбинированный способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек.