_{б — исследование более глубоколежащей ключичной части в положении больного лежа на спине, при наклоне головы в ту же сторону, чтобы полностью расслабить мышцу и позволить пальцам врача проникнуть между мышцей и подлежащими структурами.}

Gerwin и соавт. [24] обнаружили, чо многие достоверные критерии, используемые во время обследования больного на миофасциальные триггерные точки, включают обнаружение при пальпации уплотненного пучка мышечных волокон, выявление очаговой болезненности при дотрагивании к этому уплотненному пучку; наличие отраженной боли и воспроизведение у пациента симптоматической боли. Выявление локальной судорожной реакции в ответ на пальпацию для многих мышц оказалось недостоверным. Грудино-ключично-сосцевидная мышца не была подвергнута тестированию, но, по-видимому, является одной из наиболее доступных для исследования мышц шеи и головы. Локальная судорожная реакция, если таковая есть, представляет собой объективный и ценный критерий.

Для обследования грудино-ключично-сосцевидной мышцы больного следует усадить в кресло (см. рис. 7.4,а) или уложить на спину (см. рис. 7.4, б). Эта мышца до некоторой степени может расслабиться, если наклонить голову больного к плечу на стороне поражения (см. рис. 7.4,б) и в случае необходимости несколько повернуть лицо в сторону от болезненной мышцы, которая подлежит обследованию. Мышцу захватывают большим пальцем и остальными пальцами кистей, отделяя ее от подлежащих структур шеи (см. рис. 7.6,в). В первую очередь мышцу обследуют на уровне средней части ее брюшка, а затем переходят к глубокой и поверхностной частям, стараясь обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон [39], глубокую болезненность при прикосновении и вызвать локальную судорожную реакцию. Щипковая пальпация на уровне миофасциальной триггерной точки позволяет наблюдать наиболее яркую локальную судорожную реакцию, которая может проявляться как легкое подергивание головы. Миофасциальные триггерные точки могут располагаться в непосредственной близости к верхнему или нижнему прикреплению мышцы или на среднем уровне, где мышца делится на две части — ключичную и грудинную. Обе части должны быть тщательно обследованы. Триггерные точки в местах прикрепления проксимального и дистального концов мышцы в области сухожильно-мышечных переходов наиболее демонстративно определяются с помощью поверхностной пальпации.

Ощущение покалывания кожи в области нижней челюсти, являющееся характерной отраженной реакцией миофасциальных триггерных точек, расположенных в подкожной мышце шеи, может быть непроизвольно вызвано пальпацией грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 13.1). Это, скорее всего, напугает пациента, особенно если не объяснить ему происхождение этого внезапно появившегося болезненного ощущения.

Когда добавочный нерв (XI черепной нерв) проникает через грудино-ключично-сосцевидную мышцу по ходу его к трапециевидной мышце, миогенная кривошея вследствие стойкой контрактуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вызвать парез трапециевидной мышцы на той же стороне [49].

Признаки и симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудино-ключично-сосцевидной мышце, имитируют головную боль, головокружение, вызываемое нарушениями вестибулярного аппарата, и атипичную лицевую невралгию. Симптомы проявления миофасциальных триггерных точек следует отличать от болезни Меньера, болевого тика и врожденных заболеваний, например, спастической кривошеи.

Головную боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую путают с головной болью сосудистого происхождения или атипичной лицевой невралгией [69]. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто имитирует истинную невралгию тройничного нерва, а также боль вследствие артрита грудино-ключичного сустава [55]. В исследованиях головной боли, исходящей из мышц шеи [34], проведенных на 11 пациентах, показано, что у 91 % из них в грудино-ключично-сосцевидной мышце присутствовали миофасциальные ТТ, в значительной степени усугублявшие боль.

В отличие от болезни Меньера состояние, ассоциируемое с миофасциальными ТТ в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, редко сопровождается тугоухостью. У пациента отмечают нормальный колориметрический тест и отрицательный симптом Ромберга, диаметр зрачка в пределах нормы; отсутствуют нистагм или неврологические дефициты. Нистагм и положительный симптом Ромберга должны навести на мысль о неврологическом поражении. Сознание больного не нарушается. Такие клинические проявления позволяют отличить миофасциальные синдромы от более серьезных состояний, подобных болевым тикам, мостомозжечковым опухолям, внутрисосудистым повреждениям, воспалительным процессам во внутреннем ухе, кровоизлияниям в головной мозг (в области варолиева моста), эпилепсии и болезни Меньера. Головокружение как симптом подразумевает неврологическое заболевание и сопровождается ощущением «верчения волчком» или «кружения предметов вокруг больного» [18]. Головокружение обязательно должно отличаться от постурального головокружения; последнее является неспецифическим ощущением нарушения ориентации больного и описывается им как «плавание в голове». Нарушение равновесия у пациента с миофасциальными триггерными точками может имитировать атаксию.

Головокружение вследствие нарушения вестибулярного аппарата обязательно сопровождается нистагмом или другими признаками нарушения вестибулярных функций. К невестибулярным источникам головокружения относятся наличие тугой серной пробки в слуховом проходе, которая сдавливает барабанную перепонку и вызывает стеноз внутренней сонной артерии, диагностируемый постукиванием над сонной артерией в области ее разветвления или несколько выше на шее; повышенное артериальное давление, внутричерепная аневризма, или опухоль, или синдром «обкрадывания» подключичной вены с реверсным кровотоком позвоночной артерии. Следует очень внимательно отнестись к оценке головокружения у детей, которое может свидетельствовать о наличии рассеянного склероза [42], быть результатом побочного действия хинина [73], следствием постуральной гипотензии при передозировке гипертензивных препаратов [75] или вследствие недостаточности коры надпочечников, влекущей нарушение рефлекторной ортостатической реакции. Артериальное давление у пациентов необходимо измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Гримасы на лице вследствие болевого тика четко дифференцируют это неврологическое заболевание от атипичной лицевой невралгии и боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [69].

Когда возникают вегетативные симптомы на почве миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то отсутствие миоза и энофтальма и наличие повышенного цилиоспинального (зрачково-кожный) рефлекса исключают симптом Горнера. Симптомы со стороны глаз нужно дифференцировать также от паралича наружных глазных мышц и от конверсионной истерии.

Симптомы «тугоподвижности шеи» [41, 61, 67] на почве миофасциальных триггерных точек, которые развиваются в здоровых в целом мышцах шеи после детского возраста, легко отличить от врожденной кривошеи, которая характеризуется фиброзом и структурным укорочением одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникшими в младенческом возрасте [33, 47]. Спастическая, или пароксизмальная, кривошея является следствием клонического или тонического сокращения шейных мышц на почве органического заболевания и нарушения функции центральной нервной системы, а не результатом конверсионной истерии, как можно предполо жить по изменениям вызванных потенциалов из ствола головного мозга и следующих по слуховому нерву [19]. В одном исследовании наличие аномальных вызванных соматосенсорных потенциалов позволило предположить повреждение базальных ганглиев или их связей с дополнительной двигательной областью [44]. При анализе биопсийного материала, взятого из обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы у девяти детей с идиопатической кривошеей, были выявлены более значительно выраженные денервация и некроз ключичной части мышцы, чем грудинной [56]. Авторы предположили, что хронический спазм грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в которую добавочный нерв проникает до того, как достигнет ключичной части мышцы, обусловливает резко выраженное сдавление нерва и сосудов, обеспечивающих данную область. Это приводит к фокальной миопатии и некрозу ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.