Каждая процедура по освобождению от влияния триггерных точек должна заканчиваться совершением движений в полном активном объеме подвижности и наложением влажного горячего укутывания на ту область, которая подвергалась лечебным воздействиям.
Lewit [54] описал укрепляющие физические упражнения, способные восстановить нормальное равновесие мышц и добиться правильного удержания лопаток. Вместе с тем до начала выполнения таких общеукрепляющих физических упражнений, которые, без сомнения, очень полезны, необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы.
Если подвижность лопатки и суставная игра в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленениях ограничены, их обязательно нужно полностью восстановить.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 6.12)
Рис. 6.12. Положение больного и способ обкалывания триггерных точек, расположенных в левой трапециевидной мышце.
Чтобы обколоть центральную триггерную точку 1 (ТТ1), больного укладывают на спину для обеспечения переднего доступа к верхней части трапециевидной мышцы, позволяющего избежать прокалывания верхушки легкого. Чтобы обколоть центральную триггерную точку 2 (ТТ2), больного укладывают на правый бок для обеспечения заднего доступа к левой верхней части трапециевидной мышцы; при этом пораженную мышцу смещают с области верхушки легкого. Чтобы обколоть триггерную точку 3 (ТТ3), расположенную в нижней части трапециевидной мышцы, больного укладывают на противоположный бок. Иглу направляют на поверхность ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного промежутка. При обкалывании этой точки рекомендуют применять способ Hong для удержания шприца (см. гл. 3, разд. 13). Центральная триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в средней части трапециевидной мышцы, тесно примыкает к позвоночному краю лопатки и обкалывается в положении больного лежа на противоположном боку. Способ Hong также рекомендуют для обкалывания этой триггерной точки. Триггерная точка 6 (ТТ6), лежащая в месте прикрепления средней части трапециевидной мышцы к сухожильно-мышечному соединению, обкалывается в положении больного лежа на другом боку.
Обкалывание волокон любой части трапециевидной мышцы можно проводить лишь в том случае, если в пальпируемых напряженных узлах или уплотненных пучках мышечных волокон выявляется болезненность при прикосновении, причем боль воспроизводится пальцевым надавливанием на болезненную область. Вызывание локальной судорожной реакции путем щипковой пальпации помогает установить точный диагноз, но не является достаточно достоверным критерием. Вместе с тем этот эффект представляет собой надежную путеводную нить, указывающую, куда нужно поместить кончик иглы во время выполнения процедуры обкалывания или «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки. После обкалывания миофасциальной ТТ необходимо медленно восстановить активную подвижность мышцы/сустава в полном объеме.
Триггерную точку 1 и, реже, триггерную точку 2 в верхней части трапециевидной мышцы обкалывают через передний доступ в положении больного лежа на спине. Для обкалывания используют 0,5 % раствор новокаина [89, 91]. Другие миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце, обкалывают в положении больного лежа на здоровой стороне, спиной к оператору, или в положении лежа лицом вниз.
Верхняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ1 и TT2)
Для обкалывания передней центральной триггерной точки 1 (ТТ1) больного укладывают на спину, под плечи подкладывают плотную подушку, чтобы полностью расслабить эту часть мышцы (см. рис. 6.12, ТТ1). Мышцу прочно захватывают пинцетным захватом, чтобы точно определить местонахождение миофасциальной триггерной точки, подлежащей обкалыванию, и несколько приподнять мышцу от подлежащих мягкотканых структур. Кончик иглы направляют вверх через мышечную массу, удерживаемую между пальцами (см. рис. 6.12, ТТ1), стараясь не пенетрировать верхушку легкого.
После обкалывания триггерной точки трапециевидной мышцы, идентифицированной как ТТ1, у 20 пациентов с болью в области жевательной мышцы интенсивность ощущаемой ими боли значительно снизилась (в среднем с 5,6 до 2,8 балла по 10-балльной шкале) [10].
За исключением больных с низкой массой тела, центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2), расположенная несколько кзади и ниже, более легко доступна в положении больного лежа на здоровом боку (см. рис. 6.12, ТТ2); кончик иглы также направляют вверх и в сторону от легкого. Чтобы избежать глубокого проникновения иглы при выполнении обкалывания миофасциальной ТТ2 у пациентов с подвижной кожей, палец оператора должен находиться ниже фронтального края и сзади мышцы, т. е. между триггерной точкой и грудной клеткой.
Триггерная точка надлопаточной мышцы нередко располагается книзу от миофасциальной ТТ2 верхней части трапециевидной мышцы, и если наиболее глубоко расположенная триггерная точка прокалывается кончиком иглы, пациент может чувствовать отраженную боль в средней части дельтовидной мышцы. Другие авторы описали и проиллюстрировали аналогичные способы выполнения обкалывания миофасциальной ТТ2 [49, 72].
Чтобы освободить пациента от боли в области шеи и спины, Тоmmer и Gellman [96] инфильтрировали раствором новокаина 15 обнаруженных ими внутрикожных триггерных точек, лежащих над верхней частью трапециевидной мышцы. Иногда кожные триггерные точки могут отражать боль, как миофасциальные триггерные точки. Вполне возможно, что таких пациентов освобождают от боли путем инфильтрирования зоны отраженной боли и болезненности при прикосновении, как это было описано Weiss и Davis [101] и Theobald [84]. Как было замечено выше, болезненность при прикосновении и отраженная боль очень часто исходят из области миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. В таком случае целесообразно обкалывать активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы и вызывающие отраженную боль, а не инфильтрировать поверхность кожи над верхней частью трапециевидной мышцы, где ощущается боль.
Средняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ5 и TT6)
Больного укладывают на противоположный бок, кисть располагают на бедре или между коленями, чтобы стабилизировать лопатку. Центральная триггерная точка 5 (ТТ5) (см. рис. 6.3, правая сторона) может находиться (но может и не находиться) над лопаткой. Если ТТ5 не находится над лопаткой (см. рис. 6.12, ТТ5), иглу следует направлять под острым углом к поверхности кожи, чтобы гарантировать избежания пенетрации плевральной полости на уровне ребер. О контакте кончика иглы с активным фокусом миофасциальной триггерной точки будет свидетельствовать локальная судорожная реакция. Случайное пенетрирование центральной триггерной точки 7 (ТТ7) (см. рис. 6.4) при прокалывании кончиком иглы поверхности кожи во время выполнения обкалывания ТТ5 может проявиться внезапным появлением «гусиной кожи» как пиломоторной рефлекторной отраженной реакции.
Триггерная точка 6 (ТТ6), расположенная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона), располагается в районе наружного сухожильномышечного перехода средней части трапециевидной мышцы и, скорее всего, представляет собой зону вторичной энтезопатии в ответ на проявление ТТ5 (см. рис. 6.3, правая сторона). Инактивация этой триггерной точки в месте прикрепления мышцы путем обкалывания (см. рис. 6.12, ТТ6) ликвидирует триггерную область болезненности при прикосновении, но, скорее всего, этот эффект будет кратковременным, пока не устранен источник энтезопатии, т. е. не будет инактивирована центральная триггерная точка 5. Если реакция отсроченная, наиболее полезным может оказаться одноразовое обкалывание растворами стероидов в месте прикрепления мышцы. Однако не рекомендуется использовать стероиды для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек.
