Лечение, направленное на устранение миофасциальных триггерных точек, будет обсуждаться в следующем разделе данной главы. Чрезмерная подвижность шейного отдела позвоночника корригируется при помощи изометрической (стабилизирующей) лечебной физкультуры, причем основное внимание следует уделять мышцам шеи и поддержке нейтрального положения головы во время выполнения прогрессивно возрастающих физических нагрузок, приходящихся на верхнюю конечность. При этом следует помнить, что чрезмерно подвижный шейный сегмент позвоночника может соседствовать с сегментом, характеризующимся уменьшением подвижности, который также нуждается в соответствующем воздействии на него.

Средняя часть трапециевидной мышцы. Шейно-грудное сочленение позвоночника наиболее часто подвержено функциональным нарушениям, как правило, на уровне C_VI, С_VII и Т_I, а иногда ТI_I. Зачастую такие нарушения сочетаются с приведением лопатки и подъемом I ребра на той же стороне. Избавление больного от миофасциальных образований, расположенных в области укороченной средней части трапециевидной мышцы, обеспечивается улучшением подвижности обеих лопаток во время отведения верхних конечностей в положении больного лежа на спине.

Нижняя часть трапециевидной мышцы. Функциональные нарушения суставов в сочетании с болезненностью внутри лопаточной области и миофасциальными триггерными точками, находящимися в нижней части трапециевидной мышцы [54], могут распространяться от T_Iv до Т_ХII. Вместе с тем известно, что в первую очередь дисфункции подвержен центральный сегмент на уровне T_VI-Т_VII, и это нарушение должно быть устранено наряду с инактивацией миофасциальных триггерных точек.

Коррекция нарушений осанки и позы (особенно «округлых плеч» с чрезмерным передним положением головы) и поддержание правильной осанки тела являются первичными мероприятиями в любой проводимой лечебной программе как ради первоначального избавления от боли, так и для продолжительного избавления пациента от болезненных ощущений. Для обсуждения биомеханики позы и осанки мы отсылаем читателя к главе 5, разделу В и к главе 41, разделу В.

Верхняя часть трапециевидной мышцы обычно имеет тенденцию к чрезмерной активности и повышенному напряжению, в то время как нижняя часть трапециевидной мышцы зачастую бывает угнетенной, ослабленной и чрезмерно растянутой [25, 38, 54]. Вполне понятно, что вследствие своей двойственной функции средняя часть трапециевидной мышцы не может быть однозначно отнесена ни к одной категории. Лечение, направленное прежде всего на растягивание мышцы, не может быть эффективным применительно к мышце, склонной к угнетению и слабости. Поэтому мы уделим особое внимание средней и нижней частям трапециевидной мышцы при выработке рекомендаций к применению массажа в области уплотненных пучков мышечных волокон, освобождения от ТТ посредством надавливания на область ее расположения и некоторых косвенных способов [32, 41, 42], тщательно избегая форсированного и чрезмерного растягивания мышц. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных синдромов может предшествовать распыление хладагента или прикладывание пакетов со льдом.

Верхняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.9)

Рис. 6.9. Способ освобождения от триггерных точек, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, при помощи охлаждения и растягивания мышцы:

_{а — больная находится в положении сидя, полностью расслаблена, правая рука лежит на подушке. Первоначально оператор полосами распыляет хладагент по ходу отраженной боли (стрелки), одновременно подбадривая больного и управляя его положением: например, наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце, которую подвергают лечению. Затем голову очень осторожно поворачивают в сторону пораженной мышцы, не сгибая при этом шейный отдел позвоночника;}

_{б — больная укладывает руку на пораженной стороне несколько кпереди, на подушку, чтобы отвести лопатку. Оператор левой кистью стабилизирует положение головы и добивается полного расслабления мышцы нежным надавливанием снаружи и вниз на лопатку, ощущая, как мышца освобождается от напряжения. Хорошим дополнением к этому методу освобождения от триггерных точек трапециевидной мышцы служит постизометрическая релаксация (см. текст).}

Для устранения миофасциальных триггерных точек 1 и 2 используют практически один и тот же способ. Чтобы выполнить распыление хладагента и освобождение от миофасциальных ТТ, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, пациента усаживают в кресло с подлокотниками, рекомендуют ему удобно откинуться назад, полностью расслабиться, под руку с пораженной стороны подкладывают подушечку. Оператор наклоняет голову больного набок в сторону, противопо ложную стороне поражения, при этом осторожно поворачивая лицо в сторону пораженной правой половины (см. рис. 6.9, а). В это же время оператор распыляет хладагент параллельными полосами, от акромиона лопатки до области сосцевидного отростка, позади ушной раковины, далее вокруг виска и иногда даже в области нижней челюсти (особенно если в эти зоны отражается боль). Следует добиться полного расслабления мышц верхней конечности.

После фазы распыления хладагента оператор выполняет осторожное освобождение от миофасциальной точки, для чего требуется четко ощущать возникающее сопротивление во время удлинения мышцы и момент его преодоления. Пациент отводит правую лопатку, поместив верхнюю конечность вперед на подушку. Оператор (см. рис. 6.9, б) стабилизирует положение головы больного одной рукой, а другой рукой (в данном случае правой) расслабляет мышцу при помощи осторожного надавливания на лопатку больного вбок и вниз. Неоценимую помощь при проведении этой манипуляции оказывают координированные движения глаз вниз на фоне медленного выдоха и общей релаксации и координированное движение глаз вверх, сопровождаемое медленным вдохом, с осторожным сокращением мышцы, преодолевая сопротивление правой руки оператора. Чрезвычайно важно, особенно в случае данной мышцы, чтобы дыхание было диафрагмальным; брюшного (парадоксального) дыхания следует избегать. Постизометрическая релаксация для верхней части трапециевидной мышцы была проиллюстрирована и подробно изложена Lewit [53].

Во время проведения лечебной процедуры и во время выполнения влажного горячего укутывания в конце процедуры у пациента должна быть хорошая опора под локтем; подлокотники кресла должны быть прочными и выдерживать массу верхней конечности (см. рис. 6.13, а, в).

Процедуру охлаждения и растягивания необходимо выполнять и на противоположной половине трапециевидной мышцы, чтобы предотвратить активацию триггерных точек вследствие не привычного укорочения мышцы, когда пораженную ее половину растягивают до нормальной максимальной длины. Другие авторы также сообщали об эффективности процедуры охлаждения и растягивания применительно к этой мышце [19, 99, 107].

Когда пациент обращается к врачу с жалобой на внезапно появившуюся и резко выраженную тугоподвижность шеи из-за поражения многочисленных шейных мышц (т. е. верхней части трапециевидной мышцы; мышцы, поднимающей лопатку; грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задних мышц шеи) при болезненном спазме, шея может оказаться полностью обездвиженной, как бы искусственно иммобилизованной. Мышечный спазм необходимо устранить до проведения другого лечения. Любая попытка освободиться от мышечного спазма путем удлинения мышц только усиливает его и приводит к усугублению болезненных клинических симптомов. Использования гальванического электротока высокого напряжения в качестве стимуляции оказывается достаточно, чтобы утомить спазмированные мышцы, расслабить их и освободить от болезненного спазма.