Триггерная точка 7. Эта не часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно над областью средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, правая сторона). Область нахождения этой триггерной точки можно стимулировать путем пинцетной пальпации через кожу или непосредственно прокалыванием иглой. Триггерная точка 7 скорее всего кожная, а не миофасциальная триггерная точка.

Другие миофасциальные триггерные точки

Когда пациент ощущает боль и болезненность при прикосновении к области расположения миофасциальной триггерной точки, отражаемые в надлопаточную область, но у него не выявлено активных миофасциальных точек в трапециевидной мышце, ответственность за испытываемые больным ощущения ложится на триггерные точки, расположенные, по-видимому, в мышце, поднимающей лопатку, или в лестничных мышцах.

В одном патологоанатомическом исследовании [6] установлено, что 40 главных затылочных нервов выходили сразу же ниже затылочной кости через трапециевидную мышцу в 45 % случаев и через подлежащую полуостистую мышцу головы в 90 % случаев (см. рис. 16.5). При прохождении нервов через полуостистую мышцу головы они могут ущемляться (сдавливаться), если она напряжена вследствие воздействия на нее каудально расположенных триггерных точек на уровне среднего отдела шеи (см. гл. 16, разд. 10). В самой трапециевидной мышце, по данным исследования, сдавления затылочных нервов не происходит, но она может содействовать появлению стригущих сил.

Когда добавочный нерв (его спинномозговые корешки) проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидная мышца может ослабляться вследствие сдавления волокон ее двигательного нерва, проходящих между уплотненными мышечными пучками грудино-ключично-сосцевидной мышцы [68].

Помимо миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце (или вместо них), у пациента с головной болью или болью в шейном отделе могут наблюдаться нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, при этом в жевательных мышцах могут локализоваться триггерные точки (но их может и не быть), родственные триггерным точкам в других мышцах; нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника и/или любое из патологических состояний, перечисленных ниже. Пациенты с хронической болью во II шейном позвонке, которая сопровождает множество патологических процессов, обязательно должны пройти обследование на фибромиалгию.

Другие диагнозы

Отраженная в область головы боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в некоторых жевательных мышцах или мышцах шеи (включая верхнюю часть трапециевидной мышцы), зачастую ошибочно диагностируется как головная боль напряжения [36, 37]. Боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце головы, может имитировать затылочную невралгию [24] и головную боль вследствие патологического процесса в области шеи («шейная» головная боль) [35]. Миофасциальная боль, отраженная из какой-либо части трапециевидной мышцы (нередко в комбинации с другими мышцами), может быть диагностирована как хроническая трудноизлечимая доброкачественная боль в шее и/или спине [75], которая, по данным авторов, почти всегда миофасциального происхождения и поэтому не представляется диагностически ценной. Боль в плечевых суставах, отражающаяся от миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части трапециевидной мышцы, может быть ошибочно принята за проявление бурсита [100].

Родственные миофасциальные триггерные точки

При наличии миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, сочетанные триггерные точки, по-видимому, могут появляться в функционально родственной мышце, поднимающей лопатку, в контралатеральной половине трапециевидной мышцы, а также в ипсилатеральных надлопаточной и других функционально родственных мышцах. Сателлитные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться в височной и затылочных мышцах, находящихся в зоне боли, отраженной из триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы. Hong [30[выявил большое число сателлитных триггерных точек, которые были инактивированы простой инактивацией ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки появляются в височной, жевательной мышцах, ременных мышцах шеи, полуостистой мышце, мышце, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышце.

Когда поражается средняя часть трапециевидной мышцы, в грудных мышцах и параспинальной группе мышц на уровне позвонков Т_I—Т_VI также выявляются сочетанные триггерные точки.

С другой стороны, появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы может быть инициировано ключевыми триггерными точками, расположенными в другой мышце. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, имеют тенденцию играть ключевую роль и индуцировать появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и иногда в мышце, поднимающей лопатку, и в задних мышцах шеи. Таким образом, при осмотре пациента необходимо обследовать нижнюю часть трапециевидной мышцы на наличие в ней миофасциальной триггерной точки, особенно тогда, когда лечение, проводимое по поводу миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, малоэффективно. Следует иметь в виду, однако, что триггерная точка, расположенная в нижней части трапециевидной мышцы, сама может быть сателлитной, стимулированной ключевой триггерной точкой широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции родственных суставов

Верхняя часть трапециевидной мышцы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы, тесно взаимосвязаны и в значительной степени напоминают соматические расстройства или функциональные нарушения суставов в шейном отделе позвоночника на уровне С_II—C_IV. Очень часто одно или более из функциональных нарушений шейных позвонков и расстройства, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, сосуществуют, и оба указанных патологических состояния должны подвергаться лечению.

Лечебные мероприятия, включающие способ мышечной энергетики (сокращение-расслабление), не только устраняют дисфункцию, но также обладают элементом переобучения мышц без выполнения высокоскоростных маневров. При сочетании ключевых и резидуальных миофасциальных триггерных точек их следует устранить как можно быстрее. Такой комбинированный подход к раннему проведению комплексного лечения миофасциальных триггерных точек эффективен тогда, когда каждый из них по отдельности оказался безрезультатным.

Чрезмерная подвижность сегмента C_IV клинически ассоциировалась с нарушением функции обеих половин трапециевидной мышцы. Перегрузка сустава, вызывающая отраженную боль, может вторично обусловить вовлечение в патологический процесс трапециевидной мышцы; раздражимость ее повышается, и в ней появляются миофасциальные триггерные точки. Боль, исходящую из верхней части трапециевидной мышцы, можно дифференцировать от боли, исходящей из суставов шеи, путем проверки шейного отдела позвоночника на патологическое состояние, что определяется по боковому наклону головы. 1. Пассивная поддержка верхних конечностей больного и снова — боковой наклон головы в шейном отделе позвоночника. Если возникающая при этом боль будет менее интенсивной или совсем отсутствовать, проблема, скорее всего, обусловлена неблагополучием самой трапециевидной мышцы. 2. Надавить на плечевой сустав (как при удлинении верхней части трапециевидной мышцы). Если при этом боль усиливается, источник проблемы — верхняя часть трапециевидной мышцы. Если ни при одном из этих тестов интенсивность боли не меняется, тогда ответственными за нее могут оказаться шейные позвонки (возможно, C_IV).