Рис. 6.8. Положение больного и способ обследования триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце:

_{а — центральная триггерная точка 1 (ТТ1) в правой верхней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении лежа на спине. Наиболее эффективна «пинцетная» пальпация;}

_{б — центральная триггерная точка 3 (ТТ3), расположенная в левой нижней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении сидя, руки перед грудью, лопатка отведена, чтобы обеспечить умеренное растягивание мышечных волокон, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. При поверхностной пальпации можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон и триггерную точку напряженного узла. Предпочтительным положением во время проведения обследования больного на триггерные точки, расположенные в нижней и средней частях трапециевидной мышцы, является положение лежа на здоровом боку;}

_{в — триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в срединных волокнах правой средней части трапециевидной мышцы. Больной сидит с приведенными и перекрещенными на груди руками. При поверхностной пальпации обнаруживается уплотненный пучок мышечных волокон, проходящий почти горизонтально.}

Чтобы определить наиболее полезные диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек, Gerwin и соавт. [23] изучили, насколько достоверно четыре опытных врача, прошедших трехчасовой тренировочный цикл, смогут выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек на пяти парах мышц (одной из которых была верхняя часть трапециевидной мышцы) у 10 испытуемых. Четыре критерия оказались весьма достоверными: определение зоны болезненности, пальпация уплотненного пучка мышечных волокон, наличие отраженной боли, воспроизведение симптоматической боли. Обнаружить локальную судорожную реакцию в отношении трапециевидной мышцы с помощью пальпации оказалось невозможно. Вместе с тем, когда эту реакцию удается получить, она служит серьезным подтверждением, особенно ценным в том случае, если с лечебной целью выполняют обкалывание или прокалывание миофасциальной триггерной точки. После нескольких часов адекватной тренировки опытный врач, использовавший эти четыре критерия, мог с высокой степенью достоверности обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1. В положении больного лежа на спине (но можно и в положении сидя) мышцу стараются умеренно расслабить, слегка наклонив голову к плечу на больной стороне (см. рис. 6.8, а).

Захватом по типу «пинцета» приподнимают всю массу свободного края верхней части трапециевидной мышцы над подлежащей подлопаточной мышцей и верхушкой легкого. Затем мышцу «прокатывают» между большим пальцем и остальными пальцами кисти, чтобы прощупать напряженный узел и уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность на прикосновение в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 1. Этот мануальный прием был проиллюстрирован ранее [66, 91, 93]. Длительное надавливание на область миофасциальной триггерной точки нередко вызывает ощутимую боль, отражающуюся в шею, затылок и висок, что ранее наблюдали Patton и Williamson [70].

С другой стороны, боль, вызываемую нагрузкой на мышцу (отведение руки больше чем на 90 %), можно предотвратить, если крепко надавить ладонью на мышцу во время отведения руки [44]. До некоторой степени вызываемая таким образом боль может быть обусловлена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей подлопаточной мышце, которая является наиболее важной при отведении руки.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 трапециевидной мышцы может быть выявлена при помощи аналогичной манипуляции в наиболее глубоко заложенных волокнах ниже миофасциальной триггерной точки 1, если у данного больного подлежащая соединительная ткань достаточно подвижна. Если у больного подлежащая ткань тугая или напряженная, необходима поверхностная пальпация. Триггерная точка 2 располагается на уровне остистых отростков C_V—C_VI, примерно на половине расстояния между акромионом и остистыми отростками. Weber [99] и Long [57] также обнаружили триггерную точку 2 в этой области.

Мышечные волокна средней и нижней частей трапециевидной мышцы

Для обследования остальных миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы больного усаживают с перекрещенными на груди руками, чтобы несколько отвести (развести) лопатки так, как это показано на рис. 6.8, б и 6.8, в, и, «сгорбившись», чтобы согнуть спину. Поперечная пальпация волокон мышцы позволяет определить уплотненные пучки в напряженной мышце путем прокатывания ее над ребрами. При щипковой пальпации миофасциальной триггерной точки в находящихся в этой области уплотненных пучках мышечных волокон возникает видимая локальная судорожная реакция.

Триггерная точка 3. Эта центральная миофасциальная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы всегда располагается в наружном крае (наиболее низко расположенные мышечные волокна) в непосредственной близости от места, где эти волокна пересекают внутренний край лопатки, или иногда на уровне нижнего угла лопатки либо ниже него (см. рис. 6.2, правая сторона). Иногда эта триггерная точка 3 напоминает пуговицу или тугой узел, расположенный внутри уплотненного пучка, и ее можно легко не заметить, если «слабость» в мышце не была исключена прогрессивным приспосабливанием самого больного и так, как это показано на рис. 6.8, б.

Триггерная точка 4. Эта триггерная точка, находящаяся обычно в области прикрепления мышцы, выявляется в области латерального сухожильно-мышечного прикрепления нижней части трапециевидной мышцы к дельтовидному бугорку гребня лопатки (см. рис. 6.3, левая сторона). Болезненность при прикосновении в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 4, вполне вероятно, обусловлена энтезопатией, вторичной по отношению к наличию уплотненных пучков мышечных волокон с центральной триггерной точкой 3. За исключением того, что триггерная точка в месте прикрепления находится на конце мышцы, но не в мышечном брюшке, эта триггерная точка имеет много общего с центральной миофасциальной триггерной точкой нижней части трапециевидной мышцы. Однако причина местной сенсибилизации рефлекторных болевых рецепторов в данном случае иная. Возможно, здесь имеется болезненная при пальпации зона уплотнения на конце пальпируемого напряженного пучка мышечных волокон, ответственного за проявление этой местной тканевой реакции на возникающий стресс. Зона болезненности может быть ограниченной; компрессия будет вызывать отраженную боль, которую и распознает пациент, а прокалывание болезненной зоны может вызывать локальную судорожную реакцию.

Триггерная точка 5. Эта центральная триггерная точка средней части трапециевидной мышцы обнаруживается при поверхностной пальпации срединных ее волокон (см. рис. 6.3, правая сторона) в горизонтально расположенных волокнах длиной около 1 см медиальнее прикрепления к лопатке мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 6.8, в).

Триггерная точка 6. Эта триггерная точка в месте прикрепления мышцы встречается редко. Обнаруживают ее при помощи поверхностной пальпации в месте латерального прикрепления средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона). Болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения этой миофасциальной триггерной точки в зоне прикрепления мышцы, очевидно, вызывается энтезопатией на конце уплотненного пучка мышечных волокон, ассоциированного с центральной триггерной точкой 5 в срединных волокнах. Идентифицируют ее, так же как ТТ₄, в месте прикрепления мышцы.