Обучение правильной биомеханике тела. См. раздел В данной главы и главу 41, раздел В.

Неделя 2: «Усиливающая программа физических упражнений, выполняемых больным в домашних условиях». Пересмотр соглашения. Пересмотрите инструкции, данные на предшествующую неделю; проверьте правильность выполнения физических упражнений на коррекцию осанки и улучшение биомеханики тела, которые пациент делает в домашних условиях.

Проверка лекарственных средств. Убедитесь, что пациент принимает лекарства в строгом соответствии с предписанной схемой. Попытайтесь уменьшить дозу лекарственных средств по крайней мере на 20 %.

Проверка дневников. См. Неделю 1.

Обучение физическим упражнениям на растягивание мышц шейного отдела позвоночника. Упражнения на растягивание мышц шейного отдела позвоночника, назначаемые для увеличения диапазона подвижности, помогут также избавиться от латентных или активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шейного отдела или верхнего плечевого пояса. А это в свою очередь будет способствовать уменьшению выраженности симптомов, обусловливаемых вторичными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательных мышцах и других местах, ответственных за возникновение отраженной боли (см. рис. 16.11 и рис. 17.7). Правильное дыхание (см. гл. 20, разд. 14 и гл. 45) является исключительно важным и ценным, хотя и вторичным инструментом, способствующим достижению релаксации. Больные, которые делают это правильно, отмечают, что релаксация помогает им в большей степени, чем только растягивание болезненных тканей. Это объясняется тем, что релаксация обусловливает снижение активности миофасциальных триггерных точек [77].

Следующие основные принципы, применимые ко всем растягивающим физическим упражнениям.

1. Еще до начала выполнения растягивания тканей необходимо исправить осанку. Поэтому пациенту необходимо рекомендовать сначала физические упражнения, направленные на улучшение осанки, а затем уж садиться в кресло в правильной позиции и выполнять упражнения на растягивание болезненных тканей.

2. Кресло, в котором сидит пациент, должно быть удобным и соответствовать конституции больного. Оно должно обеспечивать поддержку тела таким образом, чтобы пациент мог расслабить как можно больше мышц и достичь более эффективного растягивания.

3. В начале каждого цикла растягивающих упражнений необходимо сделать медленный глубокий вдох. Во время выдоха нужно позволить мышцам расслабиться и удлиниться.

4. Предостерегите пациента от чрезмерного растягивания мышц: простое и свободное движение является наилучшим. Оно должно быть плавным, без рывков или насилия, не вызывать рефлекторного противодействия и судорожного подергивания мышц.

5. Одно или два разных упражнения на растягивание на фоне координированного дыхания и расслабления следует выполнять каждые 1–2 ч в течение всего дня. Не нужно ожидать от больного, что он станет выполнять все предписанные ему физические упражнения по 6 раз в день; он может менять последовательность выполнения упражнений, но каждое из них должно быть проделано по крайней мере 1 или 2 раза в течение дня. Это дает двойную выгоду: улучшение соответствующих движений и регулярные перерывы в работе для выполнения релаксации и растягивание мышц на фоне соответствующего дыхания.

Ходьба или другие физические упражнения из программы аэробики. Физическое состояние людей, страдающих хронической болью, часто оставляет желать лучшего, поскольку они избегают любой физической активности, способной усугубить боль. Кроме того, зачастую они в той или иной степени страдают депрессией. Таким пациентам целесообразно рекомендовать выполнять некоторые упражнения из программы аэробики, например ходьбу на свежем воздухе в течение 10 мин 3 раза в неделю, что обязательно даст положительный эффект. Это именно тот случай, когда дневники, ведущиеся пациентами, помогут им определить, способны ли они выполнять умеренные физические упражнения в повседневной жизни.

Распыление хладагента и некоторые другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек. Если позволяет врачебное время, было бы полезно определить реакцию со стороны больного на рилиз миофасциальной точки. Если больной реагирует положительно, ему можно назначить соответствующий способ самопомощи. Кроме того, наступает время, когда осознание больным, что боль действительно (в значительной степени, если не полностью) возникает на почве миофасциальных триггерных точек, подкрепляется его согласием на выполнение различных аспектов лечебной программы.

Неделя 3: «Обучение самостоятельному распылению хладагента и растягивание или другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек». Пересмотр соглашения. Просмотрите инструкции, данные на предыдущую неделю, и проверьте, правильно ли больной выполняет физические упражнения на улучшение осанки и на растягивание мышц шеи. Обратите внимание больного на необходимость медленно садиться в кресло и правильно дышать.

Проверка лекарственных средств. См. предшествующую неделю.

Проверка дневников. См. предшествующую неделю.

Проверка результата. Проверяйте результат лечения совместно с другими специалистами, если их участие предусмотрено лечебным планом.

Самостоятельное растягивание пациентом ключевых мышц. Научите пациентов самостоятельно растягивать одну или две ключевые мышцы, являющиеся основным источником жалоб (см. главы, посвященные отдельным мышцам в частях 2–5).

Эти манипуляции обязательно должны сочетаться с соответствующим координированным дыханием и чередоваться с упражнениями на коррекцию осанки и растягивание мышц шеи каждые 1–2 ч.

Интенсификация выполнения физических упражнений по программе аэробики.

Если пациент занимается ходьбой на свежем воздухе, рекомендуйте ему увеличить время до 5 мин и более и выполнять упражнения 4 раза в неделю. Желательно увеличивать и дистанцию. Однако следует помнить, что нельзя увеличивать скорость и дистанцию одновременно.

Недели 4 и 5: «Готовы ли мы к обкалыванию миофасциальных триггерных точек или нуждаемся ли мы в этом»? Продолжайте делать акцент на значение программы самопомощи. Укрепляйте взаимопонимание между вами и пациентом. Подчеркивайте его достижения и по возможности не заостряйте внимание на недостатках.

Учите больше упражнений на самостоятельное растягивание мышц.

Оценивайте необходимость в обкалывании миофасциальных триггерных точек или других способах избавления от миофасциальных триггерных точек. Врачи иногда удивляются тому, что в подобные моменты больные могут жаловаться на ухудшение здоровья в ответ на лечение при обучении выполнению физических упражнений в течение первых 3 нед с момента начала занятий. Однако вскоре выраженность миофасциальных синдромов постепенно затухает. При этом многие триггерные точки станут латентными и перестанут вызывать какие-либо болезненно протекающие клинические симптомы. Число активных триггерных точек уменьшается до одной-двух. Их можно подвергнуть обкалыванию или применить другие специфические методы лечения, которые теперь станут более эффективными и смогут быть рекомендованы для выполнения пациентом в домашних условиях.

Неделя 6: «Переоценка». Спустя 6 нед пациента следует обследовать для выявления улучшения состояния здоровья. При обследовании необходимо использовать как объективные, так и субъективные методы, а не основываться только на устном сообщении пациента об улучшении. К достоверным субъективным методам оценки относятся визуальная аналоговая шкала и вопросник MacGill (см. выше). Полезная информация может быть почерпнута из дневников, которые вели пациенты.

К объективным относятся изменения, обнаруживаемые при физикальном обследовании, улучшение осанки и переднего положения головы, увеличение объема подвижности в шейном отделе позвоночника и суставах нижней челюсти; уменьшение болезненности при надавливании в местах расположения миофасциальных триггерных точек, измеряемой с помощью алгезиметра (см. гл. 2, разд. Б); частота употребления лекарств, выявление уровней физической активности и состояния осанки.