Неделя 0: «Создание плана». Обучение. Пациенту следует объяснить, какие факторы могут служить причиной возникновения боли, независимо от того, страдает ли он каким-либо одним заболеванием или их несколько. Значение всех этиологических и длительно существующих вредных факторов необходи мо изложить очень подробно. Крайне важно, чтобы пациент четко понял, что результат лечения зависит от его согласия проводить лечебную программу на дому, от самостоятельного выполнения комплекса физических упражнений и нормализации образа жизни, что позволит снизить или полностью исключить влияние многих длительно существующих вредных факторов, провоцирующих возникновение боли. Все длительно существующие вредные факторы обязательно должны быть своевременно выявлены, а лечебный план следует разработать таким образом, чтобы по возможности все эти вредные факторы находились под строгим контролем (см. главу 4 и соответствующие главы, посвященные отдельным мышцам). Как только пациент поймет, что он играет активную роль в процессе собственного выздоровления, можно начинать проведение лечебной и восстановительной программ.
Применение лекарственных препаратов в соответствии с предписанным временем. Больные, ежедневно употребляющие обезболивающие препараты, должны принимать лекарство в соответствии с предписанным временем, а не в зависимости от интенсивности боли. Эта стратегия может способствовать уменьшению привычного употребления лекарственных средств и созданию основы для систематического снижения употребления болеутоляющих препаратов в течение определенного периода времени [2, 32]. Кроме того, прием лекарств в строгом соответствии с назначением снимает проблему необходимости повышения доз обезболивающих препаратов, позволяет предотвратить риск недостаточного или излишнего применения препарата и избежать передозировки и отравления [2]. В неосложненных случаях, когда больной получает только один анальгетик, можно начать с употребления того же медикамента в такой же дозе, как и ранее, но разделив его на несколько приемов. Если же пациент употребляет разные анальгетики, необходимо выбрать какой-либо один препарат. Медикаменты следует принимать в соответствии с разработанной схемой независимо от интенсивности боли. Дозы нужно снижать по крайней мере на 20 % еженедельно вплоть до полной отмены. Лекарственная терапия значительно усложняется, если пациент принимает препараты разных групп (например, нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, барбитураты, бензодиазепины и т. д.) или у него начинает развиваться привыкание, хотя и в данном случае применимы базисные принципы употребления лекарственных препаратов. Целью данного раздела не является подробное описание лечебных мероприятий, направленных на устранение хронической боли. В равной степени стратегия употребления медикаментов изменяется у пациентов с головной болью, устраняемой обезболивающими средствами, о чем сообщается довольно широко [35, 71], хотя у многих подобных больных при этом диагностируются миофасциальные триггерные точки.
Стартовые почасовые дневники. Ответ на вопрос, вести или не вести пациенту почасовой дневник болевых ощущений, зависит от сложности жалоб пациента на боль. Конечно, такой дневник исключительно полезен, поскольку помогает точнее определить характер болевых ощущений, с большей тщательностью выявить факторы, провоцирующие или усугубляющие боль, упорядочить прием лекарственных средств, частоту выполнения физических упражнений. С этой целью были разработаны специальные карты и графические изображения. Они имеют четыре столбца: в одном записывают время дня; в другом — интенсивность боли, оцениваемой по десятибалльной оценочной шкале; в третьем — принимаемое лекарственное средство; в четвертом описывают физическую активность в течение этого часа. Больных просят заполнить колонки карты по часам, не реже чем через каждые 3 ч. Если пациент заполняет карту в конце дня, ретроспективно, точность полученных сведений заметно снижается: непроизвольно пациент вписывает в графу «Интенсивность боли» те ощущения, которые он испытывает во время заполнения формы [22].
Схема назначений. Пациент приходит на прием к врачу в соответствии с составленным расписанием. Как визиты к врачу, так и схема назначения должны быть подробно расписаны по неделям на срок 6 нед. Такое еженедельное рас писание позволяет проводить планомерное и регулярное мониторирование лечебного процесса и возникающих осложнений, следить за улучшением осанки и выполнением физических упражнений, а также снижать дозы лекарственных препаратов, выявлять и контролировать длительно существующие вредные факторы.
Во время очередного визита больного к врачу необходимо обсудить и соответствующим образом распределить другие аспекты лечебного и восстановительного процесса. Под этим подразумевают возможность использования физиотерапии, необходимость психологической помощи, посещения групповых занятий по преодолению стрессовых ситуаций или потребность в ортопедических аппаратах.
Начало витаминотерапии и назначение тиреоидных препаратов. Если данные первоначального анамнеза и результаты физикального осмотра пациента, подтвержденные лабораторными исследованиями или тестированием, свидетельствуют о необходимости витаминотерапии или назначения тиреоидных препаратов, это следует сделать немедленно (см. гл. 4, разд. В и Г).
Неделя 1: «Выявление механических длительно существующих вредных факторов». Пересмотр соглашения. При каждом визите к врачу очень важно сделать обзор предыдущих назначений. Только при изменении первичного поведения и выполнении физических упражнений больные начинают чувствовать себя лучше. Врач должен быть уверен, что пациент контактирует с другими членами бригады специалистов, принимающих участие в лечении, если в этом есть необходимость и у него имеется схема всех назначений.
Проверка лекарственных средств. Врач обязан проверить все лекарственные препараты, назначенные пациенту, и убедиться, что тот принимает их в соответствии с разработанной схемой. В случае необходимости в этот пункт могут быть внесены изменения.
Проверка дневников. Если больной ведет личный дневник, то ему будет просто ответить на вопросы о характере боли, режиме приема лекарственных средств и состоянии физической активности. Врач помогает пациенту разрешать возникшие у него проблемы, основываясь именно на данных, почерпнутых из ежедневных записей пациента.
Выявление нарушений сна. Если больной жалуется на нарушение сна, на это следует обратить особое внимание, выявить и скорригировать причины. Простые меры по гигиене сна, например уменьшение употребления кофе, алкоголя, шоколада в вечернее время, выполнение физических упражнений перед сном, создание спокойной обстановки в помещении для сна, помогут пациенту преодолеть трудности с засыпанием. Трициклические антидепрессанты в малых дозах (10–75 мг) могут быть весьма полезными как для устранения боли, так и для нормализации нарушенного сна.
Коррекция неравенства длины нижних конечностей. Для оценки неравенства длины нижних конечностей и ознакомления со способами его определения мы направляем читателя к главе 4, разделу Б и главе 4 тома II «Руководства».
Биомеханика тела и поза. Желательно, чтобы пациент понял, насколько важна хорошая осанка и правильная биомеханика тела. Осознав, какие серьезные изменения влечет за собой переднее положение головы, пациент будет тщательнее следить за правильной осанкой.
Обучение физическим упражнениям по исправлению осанки. См. раздел В данной главы. Обратите внимание пациента на необходимость правильного дыхания и релаксации во время выполнения всех физических упражнений, направленных на исправление осанки и растягивание мышц. Это очень важно, поскольку уменьшение напряжения обеспечивает снижение ЭМГ-активности триггерной точки [73]. Большинство больных, которым ранее при назначении физических упражнений не подчеркнули огромную роль правильного дыхания, утверждают, что сейчас они получают большую пользу от физического упражнения благодаря правильно поставленному дыханию и лучше себя чувствуют. Правильное, размеренное дыхание способствует релаксации, снижает активность миофасциальных триггерных точек и позволяет лучше проводить растягивание тканей.
