Количественное определение боли

Так как боль вне зависимости от причины является субъективным ощущением больного, о котором мы узнаем только с его слов или по его поведению, количественное измерение боли представляет собой значительную трудность. В отличие от измерения давления крови, температуры тела и скорости оседания эритроцитов количественно определить интенсивность боли у лица, ощущающего ее, довольно трудно. Существует множество физиологических и психологических факторов, оказывающих влияние на интенсивность боли, ощущаемой больными и здоровыми людьми. Определенные когнитивные, поведенческие и приспособительные факторы будут влиять на наши попытки узнать, какую боль испытывает тот или иной индивид.

Вместе с тем количественное измерение боли очень важно не только для изучения болевых ощущений и их механизмов в лабораторных условиях, но также и при оценке исхода лечения. С этой целью было разработано и протестировано большое число инструментов, предназначенных для наиболее достоверного измерения интенсивности боли у человека. Врачам следует воспользоваться одним или обоими представленными ниже способами измерения боли до лечения, во время него и после выполнения шестинедельной лечебной программы, чтобы лучше оценить достигнутый результат. Различного рода оценочные схемы и шкалы, например увеличение объема подвижности шеи, раскрывания и закрывания ротовой полости или уменьшение болезненности при пальпации в области триггерной точки, измеренной с применением специального прессового алгезиметра были разработаны и предложены в качестве дополнения к мониторингу объективных измерений при физикальном осмотре больного (см. главу 2, разд. Б).

Визуальные аналоговые шкалы. Визуальная аналоговая шкала — это немаркированная линия, на которой представлены интенсивность и продолжительность боли, ощущаемой пациентом. Длина линии чаще всего составляет 10 см; она может быть как вертикальной, так и горизонтальной, с перпендикулярными отметками на концах. Концы линии отмечены словами «Нет боли» и «Очень сильная боль» (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Визуальная аналоговая шкала. Может быть ориентирована горизонтально или вертикально. Обратите внимание на отсутствие цифровых обозначений.

Цифры вдоль линии не должны наноситься, чтобы можно было гарантировать менее пристрастное распределение диапазона боли; в противном случае будет выбираться непропорционально высокая частота — 5 и 10 с [99]. Пациента следует попросить поставить метку по ходу линии, чтобы показать интенсивность боли в настоящий момент. Для оценки интенсивности боли используют миллиметровую линейку, которой производят замеры вдоль линии, и получают цифровые показания величины интенсивности боли. Как правило, пациенты быстро понимают такую шкалу и достаточно легко оценивают интенсивность своей боли. Дети моложе 5 лет также способны использовать эту шкалу [98]. Достоверность и ценность измерения интенсивности боли уже были продемонстрированы [48, 88].

Пациенту необходимо четко объяснить правила использования оценочной шкалы. Для оценки исхода лечения используют шкалу «избавления» от боли (на концах шкалы имеются знаки «Нет облегчения боли» и «Полное избавление от боли»), которая может иметь большое значение при опросе больных по поводу абсолютной интенсивности боли [49]. Кроме того, если используется аналоговая шкала, предназначенная для визуального измерения интенсивности боли, пациенты будут более аккуратными, если им разрешают видеть предшествующие значения и сравнивать их с теми, которые получены слепым методом [100]. Советуем быть осторожными с фотокопиями, поскольку при этом линия обычно удлиняется, что порождает ошибки.

Вопросник McGill о боли. Вопросник McGill о боли (табл. 5.5) — это вербальная шкала боли, в которой используется множество слов, характеризующих болевое ощущение.

Разные типы боли, разные болезни и разные нарушения имеют разные параметры качественной оценки болевого ощущения. Именно эти параметры и предоставляют главный и важный ключ к выяснению возможной причины появления жалоб на хроническую боль. Поэтому качественное описание чувствительности крайне важно с точки зрения постановки правильного диагноза. Все пациенты используют разные слова для описания эмоционального компонента своей боли. Чтобы унифицировать характеристики боли, Melzack и Torgerson создали классификацию, состоящую из множества словесных описаний по классам или подклассам, предназначенных для оценки разных аспектов ощущения боли. Кроме слов, описывающих качества собственно боли, включены эмоциональные характеристики, например такие понятия, как страх и тревога, и оценочные слова, описывающие весь опыт ощущения интенсивности боли [74].

Слова сгруппированы по 20 категориям (см. табл. 5.5). Они выстроены в порядке возрастания от минимальной до максимально интенсивной боли и объединены соответственно определенному качеству самой боли. Пациента просят отметить только один показатель в каждой категории, если он там имеется.

Первые 10 категорий представляют собой различные описания болевой чувствительности, охватывающие временные, пространственные, температурные и некоторые другие качественные показатели боли. Следующие 5 категорий — это эмоциональное описание боли; категория 16 — оценочная (т. е. какова интенсивность ощущаемой боли); и последние 4 категории являются смешанными, гибридными.

Чтобы должным образом собрать сумму баллов в таком вопроснике, каждому слову в каждой категории дается соответствующее числовое значение. Общее число баллов (первое слово в каждой категории — 1, второе — 2 и т. д.), набранных в чувствительной, эмоциональной, оценочной и смешанной группах, подсчитывается, затем подсчитывают общее число слов, выбранных в качестве специфических. Благодаря использованию такого вопросника становится возможным получать характеристику (количество и качество) боли как особой жалобы (категории 1-10), устанавливать ее интенсивность (категория 16), а также величины эмоционального или психопатического перекрытия, сопровождающего боль (категории 11–15). Изменения в ощущении боли самим пациентом можно регистрировать, если проводить опрос несколько раз в процессе лечения, а также в отдаленные сроки по его окончании.

Лечение при хронической миофасциальной боли

Ниже представлен полный шестинедельный план лечебных мероприятий, которые можно рекомендовать любому пациенту, страдающему хронической головной болью, болью в области лица и шее, причина возникновения которой связывается с миофасциальными триггерными точками; наличие ТТ подтверждается данными тщательно собранного анамнеза, а месторасположение определено при физикальном обследовании, независимо от того, первична или вторична роль этих точек в этиологии боли. Лечение показано больным с любым диагнозом, описанным в разделе Б этой главы, а также пациентам с жалобами на боли в верхнем плечевом поясе, обусловленными миофасциальными триггерными точками. Данную лечебную программу целесообразно комбинировать с лечебными мероприятиями, назначаемыми при поражении отдельных мышц, о чем можно узнать из соответствующих глав данного «Руководства». Эффективность лечебной программы была показана в ретроспективном исследовании 25 пациентов с хроническими миофасциальными головными болями или болями в области шеи [37]. Если удавалось достичь доверительных взаимоотношений с пациентом, то интенсивность боли и употребление обезболивающих средств и других лекарственных препаратов существенно снижались в процессе лечения. Поскольку программа предусматривала самоконтроль со стороны пациентов и изменения в поведении, многим из них удавалось значительно уменьшить интенсивность боли и снизить дозы медикаментов в течение 12 мес после лечения.