Во время работы на компьютере следует максимально удобно расположить клавиатурную доску. Если нет специального столика, то клавиатуру лучше устанавливать на коленях. Если пациенту приходится печатать на компьютере, то клавиатурную доску следует располагать на уровне колен так, чтобы не возникало необходимости постоянно удерживать плечи и руки в приподнятом положении при касании кончиками пальцев клавиатуры.

Во время письменной работы или чтения кресло обязательно должно быть максимально приближено к столу, а бумага или книга — к телу. При этом следует опускать не голову, а только взгляд, как это показано на рис. 16.4. Наклонная поверхность стола или специальная подставка для книг позволит создать и поддерживать правильное положение туловища и головы во время работы за письменным столом.

Привычки при чтении книг и просмотре передач по телевизору. Анамнез. Пациента следует спросить, как много времени ежедневно он проводит перед экраном телевизора или за чтением книг. Какое положение он занимает при этом: сидит на стуле или в кресле, лежит на мягкой или твердой софе, в постели или на полу и т. д.? Как расположена голова при просматривании телепередач: прямо или повернута в сторону? Как часто и в какую сторону поворачивает голову?

Клиническое значение. Помимо характеристик кресла, перечисленных выше, следует остановиться на важных особенностях конструкции кресел, предназначенных для сидения во время чтения, повседневного общения или просмотра телепрограмм (но не во время приема пищи).

1. Спинка кресла должна быть отклонена на 25–30° назад от вертикальной линии так, чтобы тазобедренные суставы не нужно было сдвигать несколько вперед для достижения комфортного состояния.

2. Кресло должно быть снабжено подлокотниками, достаточно высокими, чтобы обеспечивать опору для локтей без необходимости приподнимать плечи. Если у кресла нет подлокотников, возникает желание скрестить руки на груди для достижения комфортной осанки. Это вызывает укорочение мышц и закругление плеч кпереди.

Телефонный разговор. Анамнез. Больного следует спросить о том, к какому уху: правому или левому — он прикладывает телефонную трубку во время телефонного разговора, какой рукой удерживает ее и какой рукой набирает номер. Как часто и сколько часов в день он проводит за телефонными разговорами? Удерживает ли он телефонную трубку между ухом и плечом в случае необходимости записывать что-либо во время телефонного разговора?

Клиническое значение. Если телефонные разговоры являются неотъемлемой частью деятельности пациента, телефонный аппарат должен располагаться в непосредственной близости к абоненту, чтобы ему не приходилось по много раз в день подходить к телефону. Разговаривая, абонент должен держать телефонную трубку в руке и ни в коем случае не укладывать ее между ушной раковиной и плечом; это предохраняет мышцы от укорочения и часто повторяющейся длительной компрессии суставов шейного отдела позвоночника. Громкая связь и головной телефон очень удобны в тех случаях, когда пациенту большую часть рабочего времени приходится проводить в телефонных разговорах.

В главе 41, разделе В данного «Руководства» представлена дополнительная информация по биомеханике тела в движении и при изменении позы.

Острая или хроническая боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками

Острые единичные миофасциальные триггерно-точечные синдромы. Миофасциальная боль, обусловленная триггер ной точкой, представляет собой региональный болевой синдром, поражающий единственную мышцу, особенно в ситуациях с четко определяемой этиологической причиной, например травмой или инфекцией. Отдельные острые миофасциальные болевые синдромы часто спонтанно исчезают, но безболезненные латентные триггерные точки могут сохраняться в течение длительного времени и подвергаться повторной активации. Как правило, при своевременном распознавании единичные миофасциальные триггерные точки могут быть с успехом устранены после соответствующего лечения и редко рецидивируют. Если при первом возникновении миофасциальной триггерной точки и обусловленной ею боли диагноз поставлен неправильно, создается возможность появления вторичных и сателлитных триггерных точек в мышцах зоны отраженной боли и в мышцах-синергистах или антагонистах, что в значительной степени осложняет клинические проявления миофасциальных триггерных точек и затрудняет избавление от них. Острые единичные миофасциальные болевые триггерно-точечные синдромы переходят в хроническую форму главным образом из-за того, что не удается быстро ликвидировать острый процесс.

Вся информация относительно миофасциальных триггерных точек, расположенных в отдельных мышцах, включая особенности отраженной боли, симптомы, факторы, способствующие активации и длительному персистированию миофасциальных ТТ, а также методы обследования больного, способы дифференциальной диагностики и лечения, приведена в данном томе в главах, посвященных отдельным мышцам; нижней части туловища, тазу, нижним конечностям посвящен том И. Как только клиническая картина боли усложняется вследствие множественности миофасциальных триггерных точек, перекрывания зон отраженной боли и появления факторов, способствующих длительному существованию миофасциальных ТТ, лечение, направленное на отдельные мышечные болевые синдромы, становится менее эффективным и необходимо разрабатывать подходы к лечению хронических миофасциальных болевых триггерно-точечных синдромов.

Хроническая миофасциальная боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками. Хронические болевые синдромы становятся более сложными, они затрагивают уже все стороны жизни пациента и, за редким исключением, характеризуются значительным, если не доминирующим, воздействием миофасциального триггерно-точечного компонента [28]. Для эффективного лечения требуется пристальное внимание ко всем аспектам проблемы. Следует продемонстрировать пациенту эффективность воздействия на отдельные болевые триггерные точки. Это поможет убедить его в том, что в основе проблемы лежат органические причины и потребуется комплексный подход, чтобы распутать все связи между отдельными компонентами.

Для успешного лечения хронической миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, крайне важно научить пациента контролировать свою боль в течение продолжительного времени. Они должны научиться жить с такими мышцами, какие имеют, изучая их и уважая их работу. При таком типе лечебной программы роль врача не сводится лишь к тому, чтобы «лечить боль»: он должен помочь пациенту понять, что тот сам может и обязан делать в таких случаях. Зачастую при первичном обращении больного к врачу подробное объяснение значения коррекции осанки и позы и особенностей биомеханики помогает значительно снизить частоту и интенсивность приступов боли в мышцах.

Представленная лечебная программа предназначается специально для терапевта или стоматолога, а также других специалистов, способных внести свой вклад в выполнение различных мероприятий оздоровительного плана с целью восстановления утраченной функции и физической способности больных. Пациенты с комплексными жалобами на боль и длительно существующими вредными факторами нуждаются в более углубленном и расширенном обследовании, чем это может сделать только один врач, чтобы правильно дать соответствующие рекомендации по устранению отдельных причин болезни или суммы компонентов и длительно существующих вредных факторов, способствующих появлению миофасциальной боли на почве существования триггерных точек. Так, например, при наличии физиологических длительно существующих вредных факторов, таких как разной степени выраженности беспокойство и депрессия, может возникнуть необходимость в консультации психолога или психиатра; а в том случае, если выявлены такие длительно существующие вредные факторы, как болезненные внутренние нарушения строения, например ВНЧС, стискивание зубов или бруксизм, пациенту потребуются консультация стоматолога, знакомого с проблемой боли в области лица, и применение соответствующих ортопедических аппаратов.