Уже во время первоначальной беседы с больным врач должен получить основную информацию об особенностях биомеханики тела пациента, которые могут усугублять суставную или мышечную боль. Больного следует спросить о том, сколько времени ему приходится заниматься монотонным, однообразным физическим трудом, поскольку чем дольше тело находится в неудобном положении, тем больше проблем может возникнуть у пациента.

Положение во время сна. Анамнез. Следует спросить у пациента, какую позу он занимает во время сна — лежа на спине, в положении на боку или животе; какую подушку он подкладывает под голову — большую или маленькую, толстую или уплощенную, перьевую или из синтетических материалов, тугую или мягкую; спит ли он на жестком матрасе или на мягкой перине.

Клиническое значение. Наилучшее положение человека во время сна — лежа на спине, на жестком матрасе, с адекватной опорой под областью шеи (шейного лордоза). Если постель слишком мягкая, у спящего человека происходит растягивание всех мышц и связок, поэтому лучше использовать тугой матрас или тюфяк. Между пружинами кровати и матрасом можно положить лист клееной фанеры, размер которого соответствует размеру кровати. В качестве альтернативы листу фанеры может быть использовано несколько отдельных досок толщиной 1,3 см и шириной 15–20 см. Длина досок должна быть не менее ³/₄ длины матраса. Укладывать доски следует вдоль кровати, а не поперек, что позволит избежать чашеобразного утолщения или провисания мягкой кровати. Поддержку шеи во время сна в положении на боку можно обеспечить при помощи мягкой и пластичной подушки, подкладываемой под шею и голову; два угла подушки располагают над плечевыми суставами (см. рис. 7.7, а).

Не следует спать в положении на животе, когда голова повернута в одну сторону. Это обусловливает неправильное положение шейных позвонков и растягивание связок и мышц шеи. Если, несмотря на предупреждения, пациент предпочитает спать в положении на животе, подушку следует подкладывать под грудную клетку, чтобы уменьшить ротацию головы. Отвыкнуть от этой привычки можно, если обвязывать поясницу простыней, делая узел на животе. Больные с нарушением функционального состояния поясничных межпозвоночных дисков, которым необходимо лежать на животе (в соответствии с лечебной программой, должны подкладывать подушку под область груди, чтобы уменьшить возможность ротации шеи и головы, и маленькую подушку под лобную область, чтобы удерживать голову в заданном положении.

Если пациент предпочитает спать на боку, ему необходимо подобрать соответствующую подушку, поддерживающую голову; подушку укладывают между головой и шеей, но не под плечи (см. рис. 7.7, г), а тело должно находиться в нейтральном положении. Некоторым пациентам не рекомендуется использовать тугую подушку, набитую вспененным материалом, поскольку ее пружинящий эффект усиливает активацию миофасциальных триггерных точек, особенно в верхней части трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц.

Поза в салоне автомашины. Анамнез. Очень важен вопрос, сколько времени пациент может проводить за рулем автомобиля в течение одного дня. При этом следует спросить его о том, какое приспособление используется для поддержки поясницы (т. е. устанавливается между спиной водителя и сиденьем автомашины). К сожалению, как правило, такое приспособление либо вовсе отсутствует, либо обеспечивает недостаточную или неправильную поддержку спины.

Клиническое значение. Неадекватная поддержка поясничной области водителя автомашины приводит к потере поясничного лордоза, что вызывает коллапс грудной клетки, сутулость и переразгибание головы в переднем положении (см. рис. 41.4). К сожалению, сиденья большинства автомашин не имеют надежной поддержки под поясничную область или она недостаточна. А поскольку многие водители ежедневно много часов проводят за рулем, следя за показателями приборной доски, постоянно смотря вперед, устанавливая голову в переднее положение, происходят переразгибание головы и растягивание мышц шеи и капсульно-связочного аппарата задней области шеи (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Положение водителя автомобиля:

 _{а — неправильная поддержка в области поясницы, что часто бывает конструктивным недостатком спинки кресла и приводит к полному выравниванию спины в поясничном отделе позвоночника. Это влечет за собой коллапс грудной клетки, поворот кпереди плечевых суставов и разгибание головы в переднем положении;}

_{б — при использовании поддерживающих приспособлений под поясничную область вышеуказанная ситуация устраняется.}

Использование различного рода поясничной поддержки крайне важно, особенно во время продолжительных поездок, независимо от того, идет ли речь о сиденье водителя или пассажира. Такое приспособление для поддержки поясницы может быть встроенным в спинку сиденья, может быть надувным, что часто используется в современных автомобилях, может представлять собой туго скрученное полотенце, поясничный валик Mac Kenzie, Sacro-Ease или Accu-Back. Если используются валик из полотенца или валик Mac Kenzie, они не должны нарушать конфигурацию спинки сиденья, а спина водителя не должна проваливаться вглубь!

Тугой валик обеспечивает желаемую комбинацию прочности и эластичности, необходимую для постоянной поддержки поясничного отдела спины. Ширина валика должна быть около 31 см, диаметр — 8-10 см, он обязательно должен располагаться на спинке сиденья, на уровне нормального месторасположения пояса (см. рис. 16.4, г и 41.4). Очень важно, чтобы размер такого валика соответствовал конфигурации поясничного отдела спины каждого использующего его индивида. Для поддержки спины во время езды в автомашине или в положении сидя за рабочим столом можно использовать скрученное полотенце, не забывая, однако, поворачивать узел внутрь и следя за тем, чтобы он не соскальзывал с сиденья; для этого достаточно прочно привязать его. Это облегчит применение жгута из полотенца и позволит избежать осложнений.

Привычное положение в рабочем кабинете. Анамнез. Сколько часов в течение рабочего дня пациент проводит за столом, приборной доской компьютера, за письменным столом, читая или печатая на пишущей машинке или клавиатуре компьютера? Какова конструкция рабочего кресла? Опираются ли стопы об пол и какую-либо подставку для ног? Располагается монитор компьютера на уровне глаз или нет? Не возникает ли ослепление или не появляются ли блики со стороны экрана монитора? На какой высоте расположена клавиатура компьютера?

Клиническое значение. И в этом случае неадекватная поддержка под поясничной областью спины может спровоцировать появление феномена переднего положения головы. В одном широкомасштабном научном исследовании конструкции кресла, которое помогло бы максимально снизить нагрузку на мышцы спины, состояние мышц сидящего работника оценивали с использованием ЭМГ. Lundervold [67] установил, что каждое кресло должно обладать следующими характеристиками: удобным наклоном спинки, удобной вогнутостью сиденья, соответствующим образом подобранными подлокотниками. Высота кресла должна быть такой, чтобы стопы полностью соприкасались с поверхностью пола, и при этом не происходило сдавления краем сиденья задней поверхности бедренных областей. В случае необходимости следует использовать специальную подножку или подставку для ног. Нижний край спинки кресла обязательно должен поддерживать поясницу в той части, которая наиболее сильно изогнута при наклоне вперед, а высота спинки должна быть такой, чтобы поддерживать по крайней мере нижние углы лопаток.

Если монитор компьютера располагается слишком высоко или низко, если он отражает световые зайчики прямо в глаза оператора, оператор вынужден неправильно располагать голову в шейном отделе позвоночника, для того чтобы разглядеть изображение на экране монитора. Пациента следует проинструктировать и помочь устранить возникшие проблемы и сделать рабочее место более удобным. Если монитор компьютера установлен низко, под него можно подложить, например, телефонную книгу; если же он расположен слишком высоко, на сиденье кресла следует положить подушку. Специальный защитный экран поможет устранить блики с экрана монитора компьютера.