Если пациент выполняет все предписания, но его состояние не улучшается, целесообразно переоценить существующие вредные факторы, поддерживающие в течение длительного времени существование миофасциальных болевых синдромов. Если большинство из них находилось под контролем, но состояние пациента не улучшалось и интенсивность боли не уменьшалась по сравнению с таковой в начале лечения, пациента необходимо обследовать на наличие органической патологии.

Рассмотрим следующий клинический случай.

_{История болезни. 76-летний мужчина сам обратился к врачу с жалобой на боль в глотке и мягком небе. К стоматологу его направили после двух клинических обследований отоларингологом и проведения магнитно-ядерной томографии шейного отдела позвоночника и головы, результаты которой были совершенно нормальными. Миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение боли, были обнаружены в мышцах головы и шеи с обеих сторон. У пациента было типичное и резко выраженное переднее положение головы (до 15 см).}

_{Шестинедельная лечебная программа проводилась так, как описывалось выше, и включала выполнение физических упражнений с целью улучшения осанки и биомеханики тела, распыление хладагента и растягивание пораженных мышц самим пациентом в домашних условиях, обкалывание миофасциальных триггерных точек, обнаруженных в медиальных крыловидных мышцах. Пациент выполнял все назначения врача. В результате лечения было частично скорригировано переднее положение головы (до 8 см). Жена больного помогала ему выполнять распыление хладагента и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть. После обкалывания миофасциальной триггерной точки боль заметно уменьшилась, однако иногда снова возникала. Спустя 6 нед субъективные показатели не изменились, несмотря на постоянный контроль за длительно существующими вредными факторами. Больной был направлен к другому отоларингологу, которому при осмотре гортани удалось обнаружить бляшку из диспластических тканей, оказавшихся при исследовании биоптата плоскоклеточным раком.}

Если состояние пациента постепенно улучшается по мере продолжения лечения, целесообразно увеличить курс еще на 1–2 нед, а затем снова обследовать больного. По окончании лечения больного просят приходить на консультации сначала 1 раз в 2 нед, затем 1 раз в 3–4 нед, далее в течение года каждые 3 мес.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Ad Hoc Committee on Classification of Headache. JAMA 179:717–718, 1962.}

_{2. Max MB, Payne R, Shapiro B, et al.: Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Ed 3. Skokie, IL, American Pain Society, 1992.}

_{3. Atkinson R, Appenzeller O: Headache. Postgrad Med J 60:841–846, 1984.}

_{4. Baker BA: The Muscle Trigger: Evidence of Overload Injury. J Neurol Orthoped Med Surg 7(1):35–44, 1986.}

_{5. Bell WE: Clinical Management of Temporomandibular Disorders. Yearbook Medical Publishers, Inc. 1982.}

_{6. Bland JH: Disorders of the Cervical Spine: Diagnosis and Medical Management. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1987.}

_{7. Bogduk N, Lance JW: Pain and pain syndromes including headache, Ch. 8. In: Current Neurology. Edited by Appel H. Wiley Medical Publications, New York, 1981.}

_{8. Bovim G: Cervicogenic headache, migraine, and tension-type headache. Pressure-pain thereshold measurements. Pain 51:169–173, 1992.}

_{9. Braun B, DiGiovann A, Schiflman E, et al.: A cross-sectional study of temporomandibular joint dysfunction in post-cervical trauma patients. J Craniomandib Disord Oral Facial Pain 6(1):24–31, 1992.}

_{10. Chapman SL: A review and clinical perspective on the use of EMG and thermal biofeedback for chronic headaches. Pain 27:1-43, 1986.}

_{11. Chen SM, Chen JT, Wu YC, et al.: Myofascial Trigger Points in Intercostal Muscles Secondary to Herpes Zoster Infection to the Intercostal Nerve. Arch Phys Med Rehabil 77:961, 1996.}

_{12. Clark GT: Occlusal therapy: occlusal appliances. In: The President’s Conference on the Examination, Diagnosis, and Management of Temporomandibular Disorders. Edited by Laskin DM, Greenfield W, Gale E, et al. American Dental Association, Chicago, 1983, pp. 137–146.}

_{13. Clark GT, Beemsterboer PL, Solberg WK, et al.: Nocturnal electromyographic evaluation of myofascial pain dysfunction in patients undergoing occlusal splint therapy. J Am Dent Assoc 99:607–611, 1979.}

_{14. Clark GT, Delcanho RE, Goulet JP: The utility and validity of current diagnostic procedures for defining temporomandibular disorder patients. Adv Dent Res 7(2):97—112, 1993.}

_{15. Clark GT, Merrill RL: Diagnosis and nonsurgical treatment of internal derangements. In: The Temporomandibular Joint: A Biological Basis for Clinical Practice. Ed. 4. Edited by Samat BG, Laskin DM. WB Saunders Co, Philadelphia, 1992.}

_{16. Clark GT, Seligman DA, Solberg WK, et al.: Guidelines for the examination and diagnosis of temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 106:75–78. 1983.}

_{17. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary. Ed. 25. WB Saunders. Philadelphia, 1974.}

_{18. Dworkin SF, LeResche L: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: Review, criteria, examinations and specifications. J Craniomand Disord Facial Oral Pain 6:301–355, 1992.}

_{19. Dworkin SF, LeResche L, DeRouen T: Reliability of clinical measurement in temporomandibular disorders. Clin J Pain 4:89–99, 1988.}

_{20. Dworkin SF, LeResche L. DeRouen T, Von Korff M: Assessing clinical signs of temporomandibular disorders: Reliability of clinical examiners. J Prosthet Dent 63:574–579, 1991.}

_{21. Edmeads J: Headaches and head pains associated with diseases of the cervical spine. Med Clin North Am 62:533–544, 1978.}

_{22. Eich E, Reeves JL, Jaeger B, etal.: Memory for pain: Relation between past and present pain intensity. Pain 23:375–379, 1985.}

_{23. Ekbom K, Hardebo JE, Waldenlind E: Mechanisms of cluster headache. In Basic Mechanisms of Headache. Edited by Olesen J, Edvinsson L. Elsevier Science Publishers В. V., Amsterdam. 1988, pp. 463–476.}

_{24. Fields H: Pain. McGraw-Hill Information Services Company, Health Professions Division, New York, 1987, pp. 213–214.}

_{25. Ibid. (p. 84).}

_{26. Ibid. (p. 91).}

_{27. Ibid. (p. 215).}

_{28. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, et al: Male and female chronic pain patients categorized by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain 26:181–197, 1986.}

_{29. Foerster O: The dematomes in Man. Brain 56:1-38, 1932.}

_{30. Fredriksen ТА, Hovdal H, Sjaastad O: «Cervicogenic headache»: Clinical manifestation. Cephalalgia 7:147–160, 1987.}

_{31. Fricton J, Kroening R, Haley D, et al.: Myofascial pain and dysfunction of the head and neck: A review of the clinical characteristics of 164 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 60:615–623, 1985.}

_{32. Fordyce WE. Steger JC: Chronic pain. In: Behavioral Medicine; Theory and Practice. Edited by Pomerleau OF, Brady JP. Williams & Wilkins, Baltimore, 1979.}

_{33. Frost FA, Jesson B, Siggaard-Andersen J: A control, double-blind comparison of mepivacaine injection versus saline injection for myofascial pain. Lancet 1:8167–8168, 1980.}

_{34. Graff-Radford SB: Personal communication.}

_{35. Graff-Radford SB, Bittar G: The use of methylergonovine (Methergine) in the initial control of drug induced refractory headache. Headache 33(7):390–393, 1993.}

_{36. Graff-Radford SB, Jaeger B, Reeves JL: Myofascial pain may present clinically as occipital neuralgia. Neurosurgery 19: 610–613, 1986.}