Таблица 5.4. Краниальные невралгии

Персистирующие невралгии. Персистирующие невралгии вызывают упорную боль, которая может сопровождаться продолжительным рефлекторным сокращением и постуральным растяжением мышц тогда, когда больной старается избегать различного рода движений, которые могли бы провоцировать или усиливать нейрогенную боль. Подобное постепенное накопление микротравм служит предшественником развития миофасциальных триггерных точек, вызывающих возникновение или сохранение боли [24]. При невралгии, сопровождающей опоясывающий герпес, пациенты жалуются на ощущение жжения, дрожание мышц и нарушение чувствительности вследствие появления боли и расстройство функции нервов, но нередко упоминают о глубокой, тупой боли, являющейся характерной чертой мышечно-скелетных и миофасциальных болей, обусловленных миофасциальными триггерными точками [27]. При клиническом обследовании этих пациентов выясняется, что многие из них имеют активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в появление боли, хотя результаты контролируемых научных исследований, документирующих это, еще не опубликованы. Сообщается о появлении триггерных точек в межреберных мышцах вскоре после герпетических высыпаний по ходу межреберных нервов; эти точки довольно хорошо реагируют на обкалывание [11]. Поскольку постгерпетическая невралгия возникает преимущественно у людей старшей возрастной группы и причиняет им серьезные страдания, целесообразно определить, сколь велик в них вклад боли, вызываемой непосредственно миофасциальными триггерными точками. Необходимы систематические исследования, позволяющие определить преобладание миофасциальной триггерно-точечной боли, и если оно будет достаточно велико, то желательно определить, какой вид лечения миофасциального триггерно-точечного компонента показан тогда, когда невралгическая боль устранена или контролируется; если же невралгическую боль не удается успешно контролировать, то есть ли какая-либо клиническая выгода от воздействия только на миофасциальный триггерно-точечный компонент боли.

Пароксизмальные невропатии. Пароксизмальные невропатии реже сопровождаются миофасциальной болью, вызванной триггерными точками, поскольку боль в данном случае менее продолжительна и имеет интермиттирующий характер. При обследовании 36 пациентов с невралгией тройничного нерва не удалось показать какую-либо прямую ассоциацию невралгии тройничного нерва с миофасциальной болью, вызываемой активными триггерными точками [34]. Интересно, что появилось понятие «новой» боли миофасциального происхождения, причиной которой служит мышечная ригидность в ответ на болезненные невральные пароксизмы. Рассмотрим следующий случай.

_{История болезни. 63-летняя женщина обратилась к врачу с классической левосторонней невралгией тройничного нерва на уровне второй и третьей его ветвей. Ее начали лечить карбамазепином (тегретол) с медленным повышением дозы, чтобы контролировать болезненные приступы. Однако на следующей неделе она пожаловалась на появление «новой» боли в области вершины подбородка слева. Невралгические боли уменьшились в результате лечения, но полностью контролировать их не удалось. «Новая» боль имела глубинный мучительный характер и была главным образом постоянной. Для того чтобы справиться с болью, пациентке приходилось наклонять голову в сторону поражения и приподнимать левое плечо. При тщательном исследовании была выявлена активная миофасциальная триггерная точка в брюшке левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая усиливала боль в области вершины подбородка при пальпации. После обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в грудино-ключично-сосцевидной мышце, 0,5 % раствором новокаина с последующим ее растягиванием боль исчезла и более не возобновлялась. Адекватный контроль невралгии был достигнут при назначении тегретола по 1200 мг/сут.}

Миофасциальную боль довольно редко можно наблюдать с резко выраженной пароксизмальной краниальной невралгией, однако все же удалось показать ее сходство с затылочной невралгией [36]. В классификации Международного общества по изучению боли в области головы описана боль при затылочной невралгии как внезапное пароксизмальное появление острой боли, между приступами которой пациент ощущает продолжительную тупую боль [84]. Классическое описание затылочной невралгии следующее: эта боль может быть как пароксизмальной, так и продолжительной, сопровождаться ощущением жжения или быть продолжительной тупой [7, 40, 47]. Как правило, боль иррадиирует в область лба. Эти определения подходят как к неврогенной, так и к мышечно-скелетной боли (жжение/острая боль и длительная тупая боль соответственно), а также к миофасциальной боли на почве триггерных точек (длительная тупая боль с отраженными симптомами). Кроме того, помимо возникающих миофасциальных проблем [36], затылочный нерв может ущемляться уплотненными мышечными пучками, ассоциируемыми с миофасциальными триггерными точками, когда он следует через полуостистую мышцу головы (m.semispinalis capitis). Это может объяснять длительную тупую боль и отраженные симптомы, исходящие из области лба (миофасциальная боль на почве триггерных точек), а также нейрогенную боль вследствие сдавления затылочного нерва. Было высказано предположение о том, что «затылочная невралгия обязательно должна дифференцироваться от затылочной отраженной боли, исходящей из атлантозатылочного сустава, верхних межпозвоночных суставов или из области болезненных триггерных точек в шейных мышцах или точках их «прикрепления» [81].

Поскольку классические способы лечения истинной затылочной невралгии часто включают инвазивные и нейрохирургические методы, мудрый и опытный клиницист в первую очередь постарается исключить миофасциальные триггерные точки как причину миофасциальной боли, устранение которой должно предшествовать любому специальному неврологическому лечению. Эффективное лечение миофасциальной триггерно-точечной боли поможет также уменьшить сопутствующую невралгическую боль, поскольку будет ликвидирована сочетанная компрессия определенных нервов. При этом необходимость выполнения хирургической операции может быть устранена.

Неклассифицируемые типы шейной и головной боли. В эту категорию головной и шейной боли официально включены «некоторые типы головной боли, не удовлетворяющие критериям заболеваний, описанных Международным обществом по изучению боли в области головы» [81]. Головная боль одной из этих разновидностей обусловлена состоянием мягкотканых образований шеи и впервые была описана Sjaastad и соавт. в 1983 г. [109], но еще не нашла формального места в этой классификации. Головная боль, провоцируемая импульсами, исходящими из шейного отдела, описывается как преимущественно односторонняя, локализующаяся в лобнотеменной области, обладающая некоторыми характеристиками мигренеподобной боли. Отличительными признаками головной боли подобного происхождения являются именно ее унилатеральное распространение, возможность быть спровоцированной движениями в шейном отделе позвоночника или надавливанием на определенные болезненные участки шеи и ассоциация с болезненностью в плечевом суставе и верхней конечности вследствие тугоподвижности шеи. Как правило, первопричиной такой головной боли служит какая-либо травма.

Вопрос в том, являются ли головные боли шейного происхождения действительно именно головными болями как заболеванием, и если это действительно так, то каков же механизм их появления? Головные боли шейного происхождения имеют много общих черт с клиническими проявлениями мигрени без ауры, головной боли напряжения и посттравматической головной боли. Одной общей чертой головной боли всех перечисленных типов является наличие миофасциальной триггерной точки, что подтверждается данными Sjaastad [50]. Другие исследователи также отмечают наличие «триггерной точки» как диагностической характеристики при головной боли шейного происхождения [30, 83]. Такая «триггерная точка» описывается как «четко очерченная зона повышенной чувствительности кожи и мышц со сниженным порогом болевой чувствительности» [85] (описание, согласующееся с диагнозом миофасциальной триггерной точки, но недостаточное) или как расположенная над определенными анатомическими участками в области шеи или по линии прикрепления шейных мышц к затылку без специфического вовлечения шейных мышц, нервов или костных структур [30].