Действительно, в большинстве случаев головные боли шейного происхождения возникают после травмы, что подтверждает предположение об односторонней травме мягких тканей в области шеи, защитной ригидности мышц и последующем развитии в них миофасциальной триггерной точки как причины болей. Исследования показали, что у большинства пациентов, страдающих головной болью, снижена сегментарная подвижность в шейном отделе позвоночника [84, 109]. На основании этого было высказано предположение, что ограниченная подвижность в шейном отделе позвоночника может возникать на почве фиброзной «фиксации тканей», расположенных между суставами шейного отдела позвоночника (наблюдения Gronback [38] в ходе хирургических операций), и что «фиксация тканей» может сопровождать излечение после повреждения или травмы шейного отдела позвоночника. Поэтому до тех пор, пока не будут устранены натяжение и последующее укорочение мышцы вследствие существования миофасциальных триггерных точек, очень опасно прибегать к фиброзному спондилодезу или фиксации позвоночника иного рода. Например, консервативное лечение небольшой группы пациентов, страдающих головной болью вследствие неблагополучия в шейном отделе позвоночника, с использованием методов уменьшения миофасциальной боли позволило успешно снизить частоту и интенсивность проявления головной боли шейного происхождения [50]. Как и в случае затылочной невралгии, классическое лечение по поводу головных болей, обусловленных неблагополучием в шейном отделе позвоночника, включает инвазивные способы устранения неврологических симптомов или даже хирургическое вмешательство, которых, правда, желательно избегать, если существуют эффективные методы консервативного лечения. К сожалению, у многих пациентов головные боли, которые вполне эффективно могли быть излечены, рассматриваются специалистами как «не укладывающиеся в какую-либо классификацию» лишь потому, что обследующий врач не знает, как выявлять и диагностировать миофасциальные триггерные точки.

В этом разделе «Руководства» рассмотрены научно-практические исследования нарушений височно-нижнечелюстного сустава и переднего положения головы, а также комплексное лечение или коррекция каждого из этих патологических состояний. Кроме того, уделено внимание выявлению нарушений биомеханики тела и их коррекции. Однако вне зависимости от того, какой предварительный диагноз был поставлен при проведении скрининг-исследования височно-нижнечелюстного сустава, важно не забывать о том, что систематическое и тщательно выполненное обследование всех шейных мышц и мышц головы с целью обнаружения латентных и активных миофасциальных триггерных болевых точек крайне важно для всесторонней оценки жалоб пациента на любые персистирующие или хронические головные боли или боли в области шеи. В данном «Руководстве» представлена подробная информация, необходимая при обследовании любой мышцы головы и шеи (см. соответствующие главы «Руководства»). Со временем каждый врач сможет приобрести высокую квалификацию и овладеть искусством системного обследования больных, обнаружения болезненных участков и зон отраженной боли, выявления и анализа функциональных нарушений или других симптомов со стороны каждой мышцы. Вне зависимости от того, какой поставлен диагноз, миофасциальная боль на почве триггерных точек вносит определенный вклад в клиническую картину заболевания и осложняет лечение хронической боли многих типов (см. раздел Б данной главы).

Скрининговое исследование нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Важную часть любого скринингового исследования и диагностики того или иного заболевания представляет правильно собранный анамнез; это позволяет довольно точно поставить первоначальный диагноз и определить причину болезни. Как только станет ясно, что больной может страдать заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальной болью, обусловленной триггерными точками, или у него обнаруживаются оба состояния одновременно, дальнейшее исследование поможет точнее определить сущность поражения височно-нижнечелюстного сустава и степень его вовлеченности в патологический процесс.

Болезненность суставной капсулы. Обследование. Поскольку боль, исходящая из самого височно-нижнечелюстного сустава, почти всегда сочетается с воспалительным процессом в капсуле сустава или в тканях, располагающихся позади него, к самым простым методам обследования относится пальпация сустава, позволяющая выявить болезненность, сопровождающую острое воспаление. При обследовании височно-нижнечелюстного сустава требуется пальпация двух видов: (1) над наружным полюсом, располагающимся спереди от козелка наружного слухового прохода, где можно ощутить подвижность сустава во время открывания или закрывания рта. Этот тест выполняют для обоих суставов с целью выявления воспаления капсулы сустава; (2) второй способ состоит во введении кончика пальца внутрь входа каждого слухового прохода, чтобы вплотную подойти к каждой верхнезадней части сустава и определить потенциально воспаленные ткани, расположенные позади височно-нижнечелюстного сустава.

Пальпация наружных полюсов выполняется одновременным надавливанием на оба сустава верхушками указательных пальцев спереди козелка каждой ушной раковины. Сильная пальпация может оказаться неприятной, но болезненной она будет только в том случае, если суставная капсула воспалена. Одновременная пальпация позволяет больному сравнивать ощущения с обеих сторон (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Пальпация наружного полюса мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, которую выполняют надавливанием на сустав кончиком указательного пальца спереди от козелка ушной раковины. Одновременная пальпация обоих суставов позволяет пациенту сравнивать боль или болезненность, возникающую при надавливании, на каждой из сторон.

Пальпацию тканей, расположенных позади височно-нижнечелюстного сустава, производят, помещая кончик мизинца в каждое слуховое отверстие и нежно надавливая вниз на вершину височно-нижнечелюстного сустава. Если сустав не поражен, больной может ощущать дискомфорт при пальпации такого рода, но никогда не должен испытывать боли (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Пальпацию тканей позади диска височно-нижнечелюстного сустава осуществляют, поместив кончик мизинца внутрь слухового прохода и надавливая вниз на верхушку сустава. Двусторонняя пальпация позволяет пациенту сравнить ощущения, возникающие с обеих сторон.

Интересное наблюдение касается жалобы на персистирующую боль в височно-нижнечелюстном суставе в отсутствие истинного воспаления сустава. В подобной ситуации болезненность в ответ на пальпацию сустава выражена относительно слабо по сравнению с той, которая обычно наблюдается при острых воспалительных состояниях. Триггерные точки в жевательных, крыловидных и грудино-ключично-сосцевидной мышцах могут вызывать отраженную боль в суставе и вторичную гиперчувствительность в коже и глубоко расположенных тканях [25, 75, 79]. Диагноз можно подтвердить распылением хладагента и растягиванием поврежденной мышцы. Охлаждение хладагентом поможет уменьшить отраженную боль в суставе и снизить чрезмерную чувствительность тканей, а растягивание позволит инактивировать миофасциальную триггерную точку, послужившую причиной болезненности в височно-нижнечелюстном суставе.