Ниже приведен типичный пример обследования пациента с обострением хронического заболевания височно-нижнечелюстного сустава, за которым последовало появление существующих симптомов, обусловленных миофасциальными триггерными точками.

_{История болезни. 47-летний мужчина с продолжительным анамнезом безболезненного нарушения внутреннего строения обоих височно-нижнечелюстных суставов и острым воспалением левого ВНЧС. Получал консервативное лечение (покой и антибактериальная терапия). Симптомы стали постепенно затихать, однако пациент продолжал жаловаться на умеренную «болезненность в левой половине полости рта, звон в левом ухе, особенно во время стискивания зубов». После тщательного сбора анамнеза особое внимание было обращено на то, что боль не распространялась непосредственно над поверхностью сустава, а ощущалась снизу и спереди от левого височно-нижнечелюстного сустава и над жевательной мышцей. Объем подвижности височно-нижнечелюстного сустава увеличился с 41 до 47 мм, а при пальпации сустав оставался безболезненным. Пальпация жевательной мышцы, особенно ее глубоких волокон, провоцировала наблюдаемые симптомы. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в части этой жевательной мышцы, вызывали односторонний высокого тона звон в ухе, на который больной постоянно жаловался во время стискивания зубов. Менее проницательный врач мог остановить свое внимание на височно-нижнечелюстном суставе, особенно если существуют определенного типа нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного комплекса в обоих суставах (справа и слева), наиболее выраженные слева. К сожалению, боль у данного пациента в настоящее время исходит из миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце, но не из самого височно-нижнечелюстного сустава. Лечение следует начинать с инактивации миофасциальных триггерных точек.}

Жевательные мышцы, мышцы головы и шеи. Заболевания мышц и других мягких тканей являются наиболее частыми источниками боли среди населения в целом [57]. В научной литературе еще существует много противоречий в отношении номенклатуры различных источников мышечной боли, а также возможности определения и точной дифференцировки различных клинических проявлений, таких как спазм, локализованная мышечная боль или миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками. Именно в этом направлении в настоящее время ведется тщательный пересмотр накопленных данных [76, 107]. Основываясь на опыте многих клиник, занимающихся лечением пациентов с поражениями височно-нижнечелюстного сустава и головной болью, определенно можно сказать, что в случае хронической боли именно миофасциальная боль на почве триггерных точек является наиболее распространенной причиной возникновения болезненных симптомов [28, 31, 110, 112]. Литература по стоматологии изобилует материалами о роли височно-нижнечелюстного сустава и сочетанных жевательных мышц в порождении различных болезненных состояний, в настоящее время называемых «зонтичным» термином «ВНЧР», или «височно-нижнечелюстные расстройства». К сожалению, в настоящее время многие термины, объясняющие те или иные виды миофасциальных болей, возникающих под воздействием миофасциальных триггерных точек или височно-нижнечелюстных расстройств, используются как взаимозаменяемые понятия и определения в зависимости от того, кто пишет ту или иную статью, главу или целую книгу. Например, несколько лет назад Laskin [62] ввел термин «миофасциальная болезненная дисфункция» (МВД), для постановки диагноза которого требовался только один из следующих симптомов: односторонняя боль в ушной раковине, вокруг нее или в прилежащих областях, болезненность жевательной мышцы при надавливании, болезненные звуки в височно-нижнечелюстной области, ограниченное или отклоненное в сторону, несимметричное раскрывание рта. При этом несколько объективных признаков должны быть отрицательными; не должно быть рентгенологических доказательств наличия заболевания височно-нижнечелюстного сустава, не должно быть болезненности при пальпации тканей через наружный слуховой проход. Действительно, расплывчатый и очень широкий перечень критериев затрудняет использование этого термина при диагностике состояния некоего больного, обратившегося к врачу по поводу лицевой боли неизвестного происхождения. Подобное обстоятельство также приводит к неправильной оценке миофасциальной боли на почве миофасциальных триггерных болевых точек в том понимании, в котором этот термин используется в настоящее время [104, 105]. Многие врачи-стоматологи продолжают настаивать на применении термина «миофасциальная» боль, подразумевая под этим болезненность лицевых или жевательных мышц. Другие представляют себе это состояние как синдром, включающий некоторое нарушение строения самого височно-нижнечелюстного сустава плюс сочетанную местную мышечную болезненность. Вместе с тем миофасциальная боль, вызываемая триггерными точками, не ограничивается только областью шеи и головы, но первоначально относится именно к проблемам височно-нижнечелюстного сустава или его функционального расстройства из-за нарушения внутреннего строения.

В настоящее время термин «миофасциальная боль» использован Dworkin и соавт. [18], чтобы описать некоторые жалобы пациентов на легкую болезненность жевательных мышц во время выполнения пальпации с ограничением (или без ограничения) объема подвижности, т. е. величины раскрывания рта. Они упоминали о локальной мышечной болезненности, пальпируемых узлах и уплотненных пучках мышечных волокон, находящихся в той или иной болезненной мышце, или об ощущении самим пациентом отраженных болевых симптомов — ключевых диагностических критериев для характеристики миофасциальной боли, вызываемой триггерными точками, чему и посвящена данная часть «Руководства». Применять термин «миофасциальная боль» для описания всего набора нарушений функций жевательных мышц, вызванных болевыми стимулами (аллодиния), предложили выдающиеся и глубокоуважаемые специалисты в области патологии височно-нижнечелюстного сустава. По их мнению, этот термин мог быть использован в качестве научного диагностического критерия. Несмотря на то что, по мнению авторов, термин «миофасциальная боль» представляет собой нечто противоположное «миалгии», «фибромиалгии» или «фибромиозии», было заявлено, что он достаточно объективно описывает мышечную боль; это определение имеет право на существование и, вероятно, сохранит его надолго.

Многочисленность названий одного и того же клинического феномена крайне затрудняет интерпретацию полученных научных данных, поскольку неясно, что же именно наблюдали разные авторы и что они лечили. С точки зрения сказанного выше для оценки миофасциальных болевых синдромов на почве существования триггерных точек будут использоваться следующие клинические диагностические критерии. Эти диагностические критерии были успешно использованы в предшествующих исследованиях [52, 92, 110] и помогут специалистам дифференцировать простую местную мышечную болезненность и нарушение функции (аллодиния) от миофасциальной боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками.

Полный перечень диагностических критериев миофасциальных триггерных точек см. в табл. 2.4, Б. Диагноз миофасциальной боли, обусловленной триггерными точками, можно ставить при наличии по крайней мере следующих признаков.

1. Региональная или местная тупая, глубокая боль.

2. Присутствие очага болезненности при пальпации в уплотненном пучке мышечных волокон или связке скелетной мышцы (триггерная точка), обычно (но не всегда) вне зоны клинически ощущаемой боли.

3. Давление на клинически определяемую триггерную точку с силой 2–4 кг/см² вызывает боль в течение 10 с [45а).

4. Ограничение объема подвижности пораженной мышцы как ответ на ощущение боли.

Краниальная невралгия, боль из нервного чувствительного ствола и деафферентная боль. Эта боль характеризует нарушения, затрагивающие поврежденные нервы и функционально чувствительные компоненты некоторых черепных нервов, а также шейные нервы. Подобное состояние является противоположным нормальной передаче болевой рефлекторной информации, поступающей по ходу первичного рефлекторного болевого рецепторного компонента. В общем боль этого типа может разделяться на две главные группы: персистирующую, или длительную, и пароксизмальную (табл. 5.4).