Интересно заметить, что чаше всего посттравматическая головная боль проявляется в форме, «клинически не отличающейся от головной боли, вызываемой хроническим сокращением мышц, которая не связана с травмой» (головная боль напряжения) [117]. Логическая суть состоит в том, что посттравматическая головная боль имеет миофасциальную природу происхождения, как и головная боль напряжения. Saper среди иных болевых паттернов отметил и этот, «сходный с миофасциальной болью болевой паттерн на почве существования триггерных точек в затылочной, шейной, плечевой областях (трапециевидная и надлопаточная мышцы), и в мышцах, проходящих вдоль позвоночника» [95]. Позже он установил, что «отраженные феномены из подзатылочной области в лобную, макушечную или глазничную зоны были документально подтверждены и могут объяснять частоту встречаемости болевого паттерна» при посттравматической головной боли. Еще в 1946 г. Simons и Wolff наблюдали тот факт, что обкалывание местноанестезирующими препаратами «областей глубокой болезненности» обусловливает значительное уменьшение посттравматической головной боли [108].

Независимо от того, первична или вторична роль миофасциальных ТТ в возникновении посттравматической головной боли и боли в области шеи, недооценивать ее нельзя. При обследовании больного необходимо провести пальпацию мышц с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, и если таковые будут обнаружены, они обязательно должны быть подвергнуты соответствующему лечению (см. разд. Г).

Головная боль, обусловленная приемом различных субстанций, и при синдроме отмены. В эту категорию включена головная боль, возникающая вследствие «обратного действия анальгетиков», или «лекарственно-продуцированная устойчивая головная боль». Подобная головная боль появляется в результате чрезмерного употребления симптоматических медикаментов, таких как аспирин, парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства или препараты спорыньи. Профилактическое употребление лекарственных препаратов не является более эффективным. Клинический опыт свидетельствует, что у большинства пациентов с головной бопроцессы лью вследствие «обратного действия анальгетиков», применяемых с целью освобождения от головной боли, имеются активные миофасциальные триггерные точки, вносящие свой вклад в существование головной боли. Вместе с тем подобная головная боль существенно уменьшается после детоксикации организма; кроме того, она вторична по отношению к головной боли, вызываемой зависимостью от лекарств. Научных исследований, документально подтверждающих преобладание миофасциальной боли в этой популяции населения, проведено еще недостаточно, как и исследований, которые рассматривали бы эффективность простой детоксикации по сравнению с лечением миофасциальной боли. Необходимость в таких научных исследованиях велика.

Головная боль, боль в области лица и шеи на ночве заболеваний черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зубов, полости рта или других лицевых и черепных структур, включая височно-нижнечелюстной сустав. В эту категорию включены различные заболевания органов и систем, такие как воспаление, инфекция, дегенерация, опухолевые процессы и обструкция, способные поражать любой орган в краниально-лицевой области, включая височно-нижнечелюстные суставы и мышцы головы и шеи (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Органические заболевания внечерепных структур

Поскольку большинство этих состояний сопровождается острой симптоматологией и должно подвергаться лечению как любое острое заболевание, очень важно не забывать о том, что ноцицептивный сигнал приводит к вторичному рефлекторному сокращению мышц и, если оно продолжается достаточно долгое время, вносит свой вклад в развитие миофасциальных триггерных точек и отраженной боли [24]. Боль и симптомы, порождаемые миофасциальными или триггерными точками, зачастую дают о себе знать даже тогда, когда первичный источник боли уже устранен.

Зубы, челюсти и родственные структуры. Рассмотрим историю одной пациентки, которая страдала от длительно существовавшей проблемы с верхним моляром. Несмотря на полное разрешение зубной боли, она стала предъявлять жалобы на неприятные ощущения на этой же стороне лица и боль в области уха. Как оказалось, это были проявления миофасциальной триггерной точки.

_{История болезни. 39-летняя женщина пришла на прием с жалобой на заложенность левого уха и болезненность при надавливании в мышцах левой половины челюсти. При тщательном отоларингологическом обследовании патологии выявлено не было, за исключением незначительного щелчка в левом височно-нижнечелюстном суставе. Пациентка была направлена к специалисту по челюстно-лицевой патологии. При подробном опросе больной удалось установить, что 2 года назад пациентка лечилась у стоматолога: пломбировка канала 2-го моляра левой верхней челюсти, удаление верхушки корешка и, наконец, экстракция этого зуба. Было предпринято физикальное исследование с целью обнаружения активных миофасциальных триггерных точек в мышцах левой половины головы, полости рта, жевательных мышцах и латеральных крыловидных и височных мышцах, которые могли бы обусловливать заложенность левого уха и боли в левой половине челюсти. Отмечаемый щелчок в левом височно-нижнечелюстном суставе клинического значения не имел. Больной было назначено лечение миофасциальных триггерных точек: коррекция осанки и биомеханики головы и шеи, охлаждение путем разбрызгивания хладагента и растягивание болезненных мышц, самолечение по разработанной программе для использования в домашних условиях, а также обкалывание миофасциальных триггерных точек в левой латеральной крыловидной и жевательной мышцах. Состояние пациентки улучшилось.}

Шея. Шея изобилует структурами, которые потенциально могут вызывать различные состояния, сопровождающиеся болью [6, 21]. Вместе с тем существует разногласие по «головной боли» и «боли в области головы». Только две подгруппы причин возникновения боли в шее официально упоминаются в классификации Международного общества по изучению боли в области головы: «боль в шее» и «заглоточный тендинит» [81]. Интересно, что под первым определением подразумевается ссылка на появление боли, которая «проецируется в лобную часть головы, в глазницы, виски, макушку или в уши» в дополнение к местной боли в шее и затылке. Далее использование критериев, по крайней мере одного из двух: «ограниченный объем подвижности в шейном отделе», ненормальный шейный «мышечный контур, строение, тонус или ответ на активное и пассивное растягивание и сокращение» или «ненормальная болезненность шейных мышц при надавливании». Рентгенологическое обследование обязательно должно устанавливать заметную патологию, обусловленную нарушением позы или снижением объема подвижности суставов шеи [81].

Шейные дерматомы включают заднюю поверхность головы, части ушных раковин, височно-нижнечелюстных суставов и нижний край нижней челюсти (рис. 5.4). Крайне редко раздражение нервного корешка или его ущемление может вызывать боль, ощущаемую в проекции этого дерматома [6]. Однако следует задать вопрос: «Что за проекция отраженной боли в область лба, орбиты, виска, макушки или ушей представлена в классификации Международного общества по изучению боли в области головы» [81].

Рис. 5.4. Шейные дерматомы.

_{а — тактильные дерматомы на уровне позвонков СII и СIII по Foerster [29];}

_{б — болевые дерматомы на уровне позвонков СII и СIII по Polleti [87]. С1, также обеспечивающий чувствительную иннервацию задней поверхности скальпа (волосистая часть кожи головы), не указан. Боль, исходящая из уровня С1 может ощущаться в позадиглазничной области, а области лба и виска. Вместе С1, С2 и С3 обеспечивают перекрывающуюся чувствительную иннервацию по задней поверхности шеи, латеральной части скальпа, передненаружной поверхности шеи, включая область ключицы, некоторых частей уха, область височно-нижнечелюстного сустава и нижний край нижней челюсти.}