Первичные афферентные болевые рецепторы синапса тройничного нерва находятся в каудальном ядре спинномозгового тригеминального (тройничного) тракта. Nucleus caudalis нисходит соответственно уровню С₃—С₄ в спинном мозге. Многие болевые рефлекторные рецепторы, исходящие из глубоких шейных структур, соединяются с подобными передатчиками-нейронами второго порядка в виде тройничного нерва [58]. Схождение в одной точке и центральная модуляция в этих локусах чувствительного болевого сигнала, как, например, из миофасциальных ТТ, могут быть ответственны за эти отраженные болевые феномены [26, 45, 75, 103].

Миофасциальные триггерные точки могут служить определенными болевыми рефлекторными источниками, вызывающими эту характерную боль, особенно если они появляются или активируются в результате травмы или возникают вследствие нарушения функции спинного мозга (сниженный объем подвижности отдельных суставов позвоночника) [50, 64, 102]. Далее, аномальная мышечная болезненность и отраженная боль представляют собой два важных критерия боли, исходящей из шейного отдела позвоночника, о чем свидетельствует классификация Международного общества по изучению боли в области головы [81]. Эти критерии согласуются с таковыми, относящимися к миофасциальным триггерным точкам, и вносят свой вклад в появление шейной боли и ассоциированной с ней головной боли.

Височно-нижнечелюстные суставы. Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС), расположенные спереди ушных раковин по обеим сторонам головы, представляют собой сочленения (суставы), расположенные между нижней челюстью и черепом. Они являются настолько уникальными и сложными, что необходим хотя бы краткой обзор функциональной анатомии и основ биомеханики этих суставов, чтобы лучше понять природу тех нарушений, которые могут в них возникать.

Анатомия. Височно-нижнечелюстные суставы расположены по обеим сторонам головы. Это сложные синовиальные суставы, с плотной и бедной сосудами фиброзной соединительнотканной капсулой, покрывающей суставные части нижней челюсти и суставные ямки височной кости (рис. 5.5), что отличает их от большинства синовиальных суставов человека, суставные поверхности которых покрывает гиалиновый хрящ.

Рис. 5.5. Сагиттальная диаграмма медиальной трети височно-нижнечелюстного сустава: (1) нижняя порция латеральной крыловидной мышцы; (2) верхняя порция латеральной крыловидной мышцы; (3) передний пучок суставного диска; (4) центральная часть суставного диска; (5) задний пучок суставного диска; (6) верхняя пластинка заднего прикрепления мышцы; (7) нижняя пластинка заднего прикрепления мышцы; (8) нижнее синовиальное пространство. Левая сторона рисунка — передняя часть.

_{(Из Solberg W. К. Temporomandibular disordes. Br. Dent. J., 1986, с разрешения.)}

Суставная фиброзная тканевая поверхность, филогенетический признак, позволяет суставу приспосабливаться к стрессовым нагрузкам, что не всегда возможно только за счет одного гиалинового хряща. Расположенный между суставными поверхностями суставной диск также состоит из плотной аваскулярной фиброзной ткани. Он вплотную присоединяется при помощи и латеральных, и медиальных связок к суставным мыщелкам нижней челюсти и спереди прикрепляется к суставной капсуле. Сзади диск продолжается в виде утолщенного двойного слоя из васкуляризованной соединительной ткани, пучки которой расщепляют его, и сверху переходит в волокнистый эластичный слой, прикрепляющийся к задней поверхности суставной ямки, а снизу продолжается в виде фиброзного слоя, прикрепляясь к задней стороне шейки суставного мыщелка нижней челюсти. Между слоями находится богато васкуляризованная и иннервируемая рыхлая, ненепряженная соединительная ткань, прикрепляющаяся к задней поверхности суставной капсулы сустава. По существу диск разделяет височно-нижнечелюстной сустав на верхний и нижний «отделы» и функционирует как «третья» косточка в суставе, позволяя совершать шарнирное скольжение.

Нижний и задний вывих суставных мыщелков нижней челюсти ограничивается с помощью фиброзной суставной капсулы и утолщенных передненаружной и наружной частей капсулы сустава, называемых височно-нижнечелюстной связкой. Стабильность в височно-нижнечелюстном суставе обеспечивается за счет задней височной мышцы и нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Для более полного обзора анатомии и биомеханики височно-нижнечелюстного сустава отсылаем читателя к работам Samat и Laskin [96], Bell [5], Solberg и Clark [115] и др. [16, 77].

Биомеханика. Морфология и строение височно-нижнечелюстного сустава определяют его особую подвижность. Это анатомически и функционально сложный сустав, поскольку две его составные части способны смешаться в разных направлениях и разными путями. Суставной диск является ключевым фактором в его биомеханике. Мыщелки сочленяются напротив поверхностей диска главным образом для выполнения шарнирных движений при незначительном опускании нижней челюсти (20–30 мм). Затем диск и мыщелок функционируют вместе, что обеспечивает скольжение вниз от суставного возвышения для полного раскрывания ротовой полости (рис. 5.6).

Рис. 5.6. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав во время раскрывания рта (показано при помощи аортографии). Диск изображен пунктирной точечной линией между мыщелком (внизу) и височной костью (вверху)

_{а — нижняя челюсть при закрывании рта;}

_{б-г — стадии раскрывания рта. Диск смещается кпереди вместе с суставным мыщелком нижней челюсти, перемещаясь к суставному бугорку или поверх него. Верхняя пластинка заднего прикрепления растягивается, нижняя пластинка остается а нормальном положении.}

 _{(Из Solberg W. К., Clark G. Т. Temporomandibular Joint Problems: Biological diagnosis and Treatment. Quintessence, Chicago, 1980, 73, с разрешения.)}

Биомеханика при нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава. Термин «нарушение внутреннего строения» применим ко всем суставам и включает в себя заболевания, вызываемые механическими вторжениями в нормальную суставную функцию. В случае височно-нижнечелюстного сустава подразумеваются также особое смещение суставного диска, коррекция суставной поверхности или чрезмерная подвижность в суставе [113]. Большинство нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава характеризуется ненормальным или заметно ограниченным объемом подвижности и сопровождающим ее характерным щелчком, хрустом или еще каким-либо звуком, но относительно безболезненно. К ним относятся врожденные или приобретенные аномалии развития; заболевания, нарушающие анатомическую структуру суставного диска; остеоартрит или даже анкилоз (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и другие суставные поражения¹

Боль, сочетанная с такими нарушениями в височно-нижнечелюстном суставе, обычно появляется внезапно и сопровождается напряжением или растяжением связок. В случае анкилоза височно-нижнечелюстного сустава боль возникает при попытке полностью раскрыть рот, преодолевая сопротивление. Форсированное открывание рта может даже привести к последующему воспалительному процессу острого характера. Первичный или вторичный остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава, если он не сопровождается воспалением синовиальной оболочки, также сопровождается лишь минимальной болезненностью и нарушением функции сустава [79], хотя при этом и больной, и врач могут ощущать крепитацию или наблюдать ограничение объема подвижности. При возникновении щелчка аномальная подвижность мыщелков и блокада сустава являются наиболее часто встречающимися ранними признаками нарушения внутреннего строения сустава. О нарушении анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава можно достоверно судить тогда, когда оно сопровождается болью вследствие развившегося воспалительного процесса (артрит) или болью, которая исходит из суставной капсулы в результате нарушения функции, которую мы наблюдаем при миалгии, наличии миофасциальных болевых триггерных точек и различного типа отраженных болевых симптомов.