_{а — мигренозная аура без головной боли: несмотря на мощный сосудистый рефлекторный болевой сигнал, головная боль не появляется из-за малых величин S и М;}

_{б — мигрень с аурой: в результате мощного супраспинального и миофасциального рефлекторных болевых сигналов пациент испытывает головную боль;}

_{в — мигрень без ауры: сосудистый рефлекторный болевой сигнал не столь значителен, как при мигрени с аурой, но головная боль не менее интенсивная из-за более мощного супраспинального воздействия или из-за комбинации эффектов V и М. В последнем случае пациент будет страдать перемежающейся мигренозной головной болью или головной болью напряжения в зависимости от небольших отклонений в относительном увеличении М и V;}

_{г — головная боль напряжения: М больше, чем V, a S среднее или большое.}

_{(Из Olesen J. Clinical and pathophysiological observations in migraine and tension-type headche explained by integration of vascular, supraspinal and myofascial inputs, Pain 1991,46,125–132, с разрешения.)}

Поскольку триггерные точки играют важную роль в возникновении мигрени и головной боли напряжения, все лица, страдающие головными болями, должны быть обследованы на наличие триггерных точек [59]. Если они будут обнаружены, то лечение больных должно предусматривать все возможные приемы и способы, позволяющие уменьшить боль, вызываемую миофасциальными ТТ. Такие же лечебные подходы, которые используются для устранения миофасциальной триггерно-точечной боли, эффективны для ослабления головной боли, мигренозной или головной боли напряжения, если она сочетается с «пери краниальной мышечной болезненностью» (миофасциальная триггерная точка) [37] (см. разд. Г в конце этой главы).

«Гистаминовая» головная боль и хроническая пароксизмальная гемикрания. Головная боль обоих видов характеризуется некоторыми клиническими проявлениями, включая локализацию, качество, интенсивность и односторонность боли в сочетании с вегетативными феноменами и перемежающейся природой, отдельными приступами головной боли, длящейся от нескольких минут до нескольких часов. Научные исследования сосредоточивались на нарушении вегетативных функций, состоянии артериальной системы головного мозга и интенсивности кровотока, на биохимических и нейтротрансмиттерных изменениях, а также на нейроэндокринных системных проявлениях, на качестве сна и центральных регулирующих механизмах [23]. Болезненность перикраниальных мышц или существование миофасциальных триггерных точек при голов ной боли этих видов систематически не изучались. Перемежаюшийся характер головной боли этих двух главных типов в сочетании с их непродолжительностью, скорее всего, свидетельствует о том, что миофасциальные триггерные точки вряд ли принимают участие в ее возникновении. Однако опыт автора данного раздела «Руководства» позволяет говорить о том, что миофасциальная боль может наблюдаться при хронической «гистаминовой» головной боли (рецидивирующие приступы в течение года с ремиссиями не более 14 дней) и может осложнять лечение больного, если не будет выявлена и контролируема.

_{История болезни. Мужчина 57 лет в течение 38 лет страдал «гистаминовой» головной болью, приступы которой повторялись почти каждые 14–16 мес. На момент обращения его к врачу головная боль стала хронической, и в течение последних 3 лет ремиссий не отмечалось. Больной ежедневно принимал верапамил и кафергот (Cafergot). Обычно тупая боль начиналась в подзатылочной области слева, распространяясь до левого глаза, и длилась от 73 мин до 14 ч (что не характерно для «гистаминовой» головной боли). Сочетанные симптомы включали нерезко выраженную заложенность носа на той же стороне. При физикальном исследовании больного патологии не обнаружено, за исключением безболезненной крепитации в левом височно-нижнечелюстном суставе, незначительного высокого стояния верхнего плечевого пояса на той же стороне и переднего положения головы. Наиболее значимой была активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в левой грудино-ключично-сосцевидной мышце, из которой исходила боль, иррадирующая в левую подзатылочную область, верхнюю челюсть слева, в область лба, а также усиливающая ощущение заложенности левой ноздри. Болезненность при надавливании, но без отражения боли была выявлена в подзатылочной области слева и в верхней части трапециевидной мышцы также слева. При физиотерапевтическом обследовании отмечена тугоподвижность в межпозвоночных суставах верхних шейных позвонков. Был поставлен диагноз «гистаминовой» головной боли с мышечно-скелетными нарушениями шейного отдела позвоночника и отмечено наличие миофасциальных триггерных точек в качестве сопутствующего и, возможно, «пускового» фактора. Вероятно, что больной, кроме того, плохо переносил кофергот. Первоначально лечение было направлено на коррекцию нарушения мышечной функции шейного отдела позвоночника. Больного проинструктировали, как правильно удерживать голову и сохранять правильную позу, поддерживать нормальную биомеханику тела, рекомендовали шире использовать приемы лечебной физкультуры, направленные на увеличение подвижности шейных позвонков, и растягивающие физические упражнения для болезненных при пальпации мышц, в которых находились миофасциальные триггерные точки. Левую грудино-ключично-сосцевидную мышцу подвергли однократному обкалыванию раствором новокаина. Прием лекарственных препаратов постепенно сокращали. В течение последующих 6 нед больной почувствовал значительное улучшение, приступы наступали реже, уменьшалась интенсивность головной боли. По мнению пациента, именно физиотерапия и «самолечение на дому» по специальной программе лечебной гимнастики с использованием упражнений принесли ему облегчение на продолжительный срок, позволяя контролировать головную боль и лишь иногда прибегать к лекарственным препаратам в минимальных дозах.}

Смешанная головная боль, не связанная со структурными повреждениями. В эту группу включены головная боль, вызываемая холодом, слабым кашлем или обусловленная выполнением тяжелой физической работы. Различные по своей природе головные боли этой категории, как правило, обусловливаются каким-нибудь возбуждаемым фактором или событием, поэтому лечение должно быть направлено прежде всего на устранение или уменьшение интенсивности провоцирующих факторов. Поскольку подобные головные боли встречаются относительно редко и бывают кратковременными, развитие сочетанных с ними миофасциальных триггерных точек следует рассматривать как казуистику.

Черепная травма как причина головной боли и боли в области шеи. Головная боль и другие симптомы могут возникать после минимальной закрытой травмы головы с ушибом головного мозга или хлыстовых сгибательно-разгибательных повреждений без ушибов головного мозга. Головная боль, боль в шее, верхнем плечевом поясе и плечевых суставах, как правило, появляются через 24–48 ч, хотя иногда начало может быть отсрочено на несколько дней или недель [95]. Головная боль обычно является ведущей жалобой пациента и может беспокоить его даже после того, как острое мягкотканое повреждение залечено. Механизм возникновения головной боли, которая может напоминать любое первичное заболевание, сопровождающееся головной болью, но чаще головную боль напряжения, довольно запутан, но, возможно, в его основе лежат посттравматическая активация и развитие миофасциальных триггерных точек. Некоторые авторы полагают, хотя и бездоказательно, что головная боль может быть следствием повреждения мягких тканей головы или височно-нижнечелюстных суставов наряду с возможными физиологическими или микроструктурными нарушениями функции ствола головного мозга или вестибулярного аппарата [95].

Острая перегрузка мышц, которая часто возникает при сгибательно-разгибательных повреждениях головы и шеи, представляет собой хорошо диагностируемую и широко распространенную причину активации миофасциальных триггерных точек, хотя этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Посттравматическая миофасциальная боль может служить источником боли в области шеи и головы [9, 31], а в одном исследовании установлена частота появления миофасциальных триггерных точек в разных мышцах у 100 жертв дорожно-транспортных происшествий [4]. Это исследование показало наличие миофасциальных триггерных точек в мышцах, подвергавшихся перегрузке, в пределах пораженных областей у лиц, предъявлявших жалобы на головную боль. 44 % обследованных жаловались на головную боль: наиболее чувствительными и легко повреждаемыми мышцами головы и шеи являются полуостистые мышцы головы и ременная мышца головы вне зависимости от направления приложения силы, а на втором месте осталась квадратная мышца спины [4].