Антигистаминные препараты хорошо контролируют один из медиаторов аллергии (тучные клетки) и могут быть эффективными при аллергическом рините. Дименгидринат (50 мг) или дипразин (12,5 мг или 50 мг) целесообразно принимать незадолго до отхода ко сну. Дименгидринат является относительно кратковременно действующим препаратом и в случае необходимости может быть повторно принят в течение ночи. Эти антигистаминные препараты обсуждались в главе 3.
Если антигистаминные препараты не обеспечивают адекватного контроля, показано лечение десенсибилизирующими препаратами [11].
Нарушение сна
Нарушениями сна довольно часто страдают пациенты с наиболее выраженными миофасциальными болевыми синдромами. Smythe [250] рассматривал нарушение сна в качестве одного из четырех главных диагностических критериев «фиброзита». При изучении характера сна [180] у 10 больных с «фиброзитом» выявили уменьшение медленноволновой активности и вторжение быстрого a-ритма во время III и IV стадии сна. У всех пациентов обнаружено усиление в течение ночи болезненности триггерных точек, расположенных в мышцах. В настоящее время вместо термина «фиброзит» употребляют термин «фибромиалгия».
У многих больных с миофасциальными триггерными точками нарушение сна может быть обусловлено отраженной болью, вызываемой длительным сдавлением этой триггерно-точечной области массой тела во сне, или болью, возникающей в мышце, находящейся во время сна в состоянии полного укорочения. Инактивация миофасциальной триггерной точки позволяет возвратить больному нормальный сон. Если пациент просыпается от громкого шума, ему могут помочь беруши. В случае депрессии показан прием антидепрессантов.
Moldofsky и Scarisbrick [179] при обследовании здоровых студентов университета обнаружили у них мышечную болезненность при надавливании и чувство физической усталости по утрам, когда медленные волны во время не REM-фазы сна прерывались в течение ночи. Эта находка демонстрирует основу порочного круга. Болезненность мышц обусловливает прерывание сна, а нарушение сна способствует повышению чувствительности и усилению болезненности мышц.
Анамнез. Тщательное исследование природы нарушения сна помогает определить, что же является его причиной. Что нарушено — засыпание или собственно сон? Тревожные и беспокойные больные испытывают значительные затруднения с засыпанием, больные с депрессией очень часто просыпаются по ночам. Когда в течение ночи больной просыпается? Эта информация помогает определить причину нарушения сна. Замерз ли больной или испытывал боль? Какое положение больной занимал при засыпании? Проанализировав позу, в которой спал пациент, можно определить, какие миофасциальные триггерные точки ответственны за боль. Некоторые пациенты с резко выраженным болевым синдромом даже предпочитают спать сидя. Как больной снова засыпает? Компенсируется ли недостаток сна в течение ночи дневным сном?
Лечение. Первостепенное значение имеет инактивация миофасциальных триггерных точек, обусловливающих нарушение сна. Если больной засыпает с трудом, ему можно рекомендовать перед отходом ко сну принять теплую ванну и/или выпить стакан молока (при условии, что он любит молоко и не страдает его непереносимостью).
Электрическое одеяло поможет предотвратить охлаждение тела и снять компенсаторное мышечное сокращение. Терморегулятор должен быть установлен на температуру чуть выше комнатной.
Положение подушки также крайне важно для полноценного и глубокого сна. Когда поражены мышцы шеи и плеч, углы подушки лучше подложить между ухом и подбородком с одной стороны и плечевыми суставами с другой стороны, чтобы предотвратить наклон головы и шеи. О блоках, подкладываемых под ножки головного конца кровати, см. в главе 3, разделе 14. Следует избегать чрезмерного сгибания шеи, а подушка должна быть достаточно плоской для того, чтобы поддержать нормальный шейный лордоз. Дополнительную маленькую подушечку можно укладывать таким образом, чтобы предотвратить укорочение поврежденных мышц шеи и верхних конечностей во время сна. Специфические детали описаны в главах «Руководства», посвященных отдельным мышцам.
Применение лекарственных средств было обсуждено в предшествующем разделе данной главы и в главе 3. Ценность мелатонина для восстановления нормального цикла сна рассмотрена в главе 3, разделе 12.
Сдавление нервов
Миофасциальные триггерно-точечные болевые синдромы и сдавление периферических нервов, включая радикулопатии, встречают часто. Результаты ЭМГ-исследования миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах поясничного отдела спины, и данные более раннего обследования этих мышц на наличие нервных сдавлений довольно значительно коррелируют [59, 60]. Другие авторы [253] обследовали больных с радикулопатиями, вызываемыми повреждениями дисков, до хирургического вмешательства и спустя 4 нед после него. Отмечена тенденция к активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в поврежденной конечности, в соответствии с уровнем корешкового повреждения, особенно мышц, иннервируемых L5. Миофасциальные триггерные точки были с успехом инактивированы благодаря выполненной операции.
Нельзя утверждать, что радикулопатия способствует активированию миофасциальных триггерных точек, только на том основании, что оба состояния наблюдаются у одного индивида, хотя результаты упомянутых выше исследований свидетельствуют об этом с большой долей вероятности. Сложность проблемы заключается в том, что триггерные точки, активированные в качестве сателлитыых при том, что первоначально боль была вызвана радикулопатией, могут отражать боль в те же области и перекрывать саму радикулярную боль. Один из авторов (R. D. G.) наблюдал большое число пациентов с острым синдромом триггерных точек в области плеча или бедра и нижней конечности, у которых улучшение состояния после проведения мануальной терапии и обкалывания миофасциальных ТТ длилось лишь 1–2 дня, а затем в течение 1–2 нед развивалась полная клиническая картина радикулопатии, которой раньше не было (слабость, нарушение сухожильных рефлексов и потеря чувствительности). Это свидетельствует о том, что острая радикулопатия может присутствовать в качестве миофасциального болевого синдрома (МБС).
Оба этих клинические состояния могут проявиться вместе после вмешательства на дисках, но в действительности представляют собой отдельные заболевания. Такие больные продолжают ощущать боль после хорошо выполненной и по-настоящему необходимой им ламинэктомии. Они страдают от того, что активные миофасциальные триггерные точки отражают боль именно в те области, где ранее отмечалась боль вследствие радикулопатии. Болевой синдром после поясничной ламинэктомии описан Rubin [225]. Рецидивирующую грыжу диска и послеоперационные мягкотканые рубцы, обусловливающие компрессию нервного корешка, необходимо диагностировать и устранять, но даже в таких случаях боль снова возникает из какой-либо миофасциальной триггерной точки. При заболевании дисков в области поясницы и поражении нервного корешка S, причиной боли, как правило, служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах — сгибателях голеней.
Распознавание и инактивирование миофасциальных триггерных точек, остающихся после ламинэктомии, успешно проведенной по поводу ущемления нервного корешка, обеспечивали полное и продолжительное избавление от боли у большинства пациентов.
3. СКРИНИНГОВЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Следующие скрининговые лабораторные тесты наиболее информативны при выявлении длительно существующих вредных факторов, а также у больных с хронической миофасциальной болью и триггерными точками, плохо поддающихся лечению. Гемограмма, биохимическое исследование крови и витаминные тесты выполняются всегда. Тесты на функцию щитовидной железы выполняют при наличии соответствующих анамнестических данных и результатов физикального обследования.
