Дополнительные симптомы. Неадекватный обмен веществ может характеризоваться дополнительными симптомами, которые у одних больных принимают за проявления микседемы, у других — наоборот. У пациентов последней группы тонкое телосложение, им свойственны нервная неустойчивость, гиперактивность. Запором они страдают чаше, чем поносом. Нарушение менструального цикла проявляется гиперменореей [133], аменореей или нерегулярными циклами. Если перечисленные нарушения являются следствием пониженного обмена веществ, больным показано лечение гормонами щитовидной железы. У больных с пониженным обменом веществ сухая кожа, которую необходимо смягчать различными кремами. Некоторым пациентам этой группы трудно похудеть, и это усугубляется, согласно экспериментам на крысах [9], тиаминной недостаточностью.
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ ОСНОВЫ
Brent [41] подверг пересмотру молекулярные основы функции щитовидной железы. Неактивный тироксин (Т4) является первичным продуктом щитовидной железы и главной формой циркулирующего в крови гормона щитовидной железы. Он превращается в активную форму трийодтиронин (Т3) благодаря тироксин-5’-дейодиназе. Функции тиреоидного гормона первично усиливаются действием рецепторов Т3 клеточных ядер. Эти рецепторы являются гормоночувствительными факторами ядерной транскрипции, определяющими, какие гены стимулируются или подавляются Т3. Взаимодействие комплекса Т3— рецептор с регуляторными областями ДНК модифицирует генную экспрессию. Транспорт Т3 с внешней поверхности клеток в ядра представляет собой сложную цепь событий, пока еще недостаточно изученных. Тиреотропин регулируется через эти взаимоотношения Т3 и его рецепторов в головном мозге.
Клинический синдром гипотиреоза является выражением комбинированных воздействий многих генных продуктов, регулируемых Т3, что вызывает такие изменчивые проявления, как, например, гиперхолестеринемия и гипертензия. Расслабление мышц контролируется равновесием между быстрыми и медленными формами кальциевой АТФазы в саркоплазматической мембране скелетных мышц. Гены для транскрипции этих двух форм АТФазы контролируются Т). Подобным же образом липогенез, липолиз и уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности контролируются реиепторнорегулирующими генами Т3.
Термогенез регулируется частично Т3 и адренергическими рецепторами на специфических генах, обнаруженных у грызунов, а в настоящее время — также и у человека [152]. Синтез гормона роста в гипофизе регулируется Т3 и снижается при гипертиреозе, включая ночную секрецию гормона роста и секрецию инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1). Интересно, что уровень гормона роста и ИФР-1 снижаются у больных с фибромиалгическими синдромами [27, 228]. Т3 регулирует транскрипцию гена тиреотропина в обратных взаимоотношениях. Наконец, Brent обратил особое внимание, что резистентность к гормону щитовидной железы сочетается с нарушениями в (3-гене рецептора Т], где были обнаружены многочисленные мутации [41].
Измерение функции щитовидной железы. Измерение функции щитовидной железы претерпело значительные изменения в последние 20–30 лет. Тест на скорость основного обмена дал путь к тестированию основного уровня тироксина, который позднее сменили более новые современные чувствительные методы анализа на тиреотропин (гТТГ). Согласно обзору Klee и Нау [147], эти методы применимы у стабильных амбулаторных больных с нормальной функцией гипофиза, поскольку последний является чувствительным монитором потребностей организма в тиреоидном гормоне. Линейные изменения уровня свободного тироксина (сТ4) по сравнению с контрольными результатами отражают логарифмические изменения секреции тиреотропина.
Изменения в связывании тироксина с транспортными белками сыворотки делают его концентрацию менее достоверной, чем концентрацию тиреотропина гТТГ у ослабленных или госпитализированных пациентов. Почти весь Т3 и Т4 связаны с одним из трех главных транспортных протеинов, прежде всего тироксинсвязывающим глобулином. Однако только 0,1 % содержания свободного гормона является активной. Лекарственные препараты, изменяющие связывание Т3 и Т4 с этими протеинами, будут изменять общие уровни Т4 и Т3 в сыворотке крови, но не окажут влияния на содержание свободных гормонов: сТ3 и сТ4 — в сыворотке крови. Увеличение содержания тиреотропина свидетельствует о существовании первичного гипотиреоза или неадекватной заместительной терапии тиреоидным гормоном. Очень малые уровни тиреотропина (rТТГ) (менее 0,1 мЕД/л) свидетельствуют о существовании гипотиреоза, первичного или экзогенного.
Измерение свободного тироксина (сТ4) говорит о степени тяжести нарушения функции щитовидной железы. Содержание сТ4 увеличивается при гипертиреозе и снижается при гипотиреозе. Измерение свободного трийодтиронина (сТ3) помогает оценить гипертиреоз; его определяют в том случае, если уровень тиреотропина (гТТГ) снижен, а сТ4 в пределах нормы.
Большинство современных (третьего поколения) методов анализа тиреотропина в 100 раз более чувствительно, чем методы первого поколения: с их помощью можно определить содержание гормонов щитовидной железы около 0,01 мМЕ/л. Такая степень чувствительности особенно важна при оценке первичного гипертиреоза, поскольку может гарантировать подавление тиреотропина и мониторировать эффективность супрессивной терапии гормоном щитовидной железы. На определение тиреотропина (гТТГ) не влияют заболевания почек или печени или терапия эстрогенами. Опухоли гипофиза могут иногда вырабатывать тиреотропин и вызывать гипертиреоз. Нарушение функции гипофиза влечет за собой вторичный гипотиреоз, характеризующийся низким содержанием тиреотропина и сТ4.
Следует напомнить о том, что у лиц с острыми нейропсихическими расстройствами могут быть изменены тесты на нарушение функций щитовидной железы, включая тиреотропин, и чтобы должным образом оценить статус функционального состояния щитовидной железы, у таких больных необходимы многочисленные исследования. Однако эта проблема редко встречается у пациентов с миофасциальной болью.
Рекомендации. Klee и Нау [147] рекомендовали схему для оценки функции щитовидной железы, основанную на ТТГ-тестах второго поколения, которые могут измерять величину содержания гормона до 0,1 мМЕ/л. Если эта величина находится в пределах нормы, необходимости в проведении дополнительного тестирования нет. Если этот уровень повышен, проводят тесты на микросомальные антитела и сТ4. Если уровень понижен (менее 0,3 мМЕ/л), определяют содержание сТ4. В случае необходимости применяют методы определения rТТГ третьего поколения (если содержание менее 0,1 мМЕ/л). Лаборатория может осуществить такой «тиреоидный каскад» при исследовании одной пробы крови, тем самым экономя время и снижая дискомфорт и беспокойство, испытываемые больным.
Воздействие лекарственных препаратов на функцию щитовидной железы. Лекарственные средства, которые оказывают воздействие на гормоны щитовидной железы, изменяют содержание в сыворотке крови Т3 и Т4, связанных с белками. Они могут изменять (а могут и не изменять) содержание свободного гормона щитовидной железы и саму ее функцию. Лекарственные препараты, подобные литию, могут нарушать секрецию тиреоидного гормона, вызывая расстройство функции щитовидной железы.
Противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) вытесняют гормон щитовидной железы из связей с белками сыворотки крови, вызывая понижение содержания Т4 и Т3 в сыворотке. Однако это приводит к увеличению фракций свободных гормонов, к нормализации содержания Т3 и Т4 в сыворотке крови [258]. Эти препараты, а также фенобарбитал увеличивают скорость метаболизма Т4 и Т3 и могут вызвать гипотиреоз у больных, получавших лечение тироксином. Однако содержание свободных Т3 и Т4 является нормальным при измерении их в неразбавленной сыворотке [254]. Адекватно оценить функцию щитовидной железы у этих больных поможет определение уровня тиреотропина.
Литий сдерживает секрецию гормона щитовидной железы. Субклинический гипотиреоз (не совсем нормальные результаты тестирования функции щитовидной железы) или клинический выраженный гипотиреоз возникает у 20 % больных, получающих литий в течение продолжительного периода времени [33, 259].
Гипертиреоз может быть вызван избыточным содержанием неорганического йода в пище и органическим йодом, находящимся в лекарственных средствах, например регулирующих ритм сердца (амиодарон), противоастматических (эликсофиллин-KI) (Elixophillin-KI) и препаратах для внутривенного введения, используемых при контрастировании тканей и сосудов. Это особенно относится к больным с аутоиммунным тиреоидитом или каким-либо заболеванием вследствие повреждения щитовидной железы.
Содержание тиреоидсвязываюших глобулинов (ТСГ) снижается у больных, принимающих андрогены и глюкокортикостероиды, хотя концентрация свободных Т3 и Т4 остается неизмененной. Салицилаты, назначаемые в течение продолжительного периода времени и в больших дозах (более 2 г/сут или более 2 г салсалата в день), сдерживают связывание Т3 и Т4 с ТСГ, но не оказывают влияния на концентрацию свободного Т4 в сыворотке крови [31].
Эстрогены увеличивают концентрацию сывороточных ТСГ, вызывая повышение содержания Т4 в сыворотке на 20–35 % при обычных дозах эстрадиола (20–35 мкг/сут). Клинический опыт авторов свидетельствует о том, что миофасциальные триггерные точки чаще встречаются у женщин с хронической недостаточностью эстрогенов и что добавка эстрогена снижает активность миофасциальных ТТ. Sonkin [252] обратил особое внимание на увеличение активности триггерных точек вскоре после начала менопаузы, корригируемой эстрогенной заместительной терапией. Добавку гормона щитовидной железы больным с гипотиреозом обязательно нужно увеличивать во время беременности. величина дополнительной дозы определяется измерением уровня содержания тиреотропина в сыворотке крови.
Длительное использование опиатов все чаше господствует при лечении по поводу боли, вызываемой незлокачественными процессами. Следовательно, врач, лечащий пациентов с хронической миофасциальной болью, в настоящее время должен более внимательно следить за использованием препаратов, например метадона (Methadone), медленно высвобождающегося морфина, и оксикодона (Oxycodone), чем прежде. Метадон вызывает увеличение содержания СТГ в сыворотке крови; следовательно, повышает концентрацию в сыворотке Т4, но не обязательно увеличивает содержание активной, свободной фракции гормона. Подобно тому, как обстоит дело с другими воздействиями лекарственных препаратов на организм человека, оценку функции щитовидной железы у этих лии лучше всего осуществлять измерением уровней содержания сывороточного тиреотропина.
Глюкокортикостероиды, назначаемые в больших дозах, понижают активность Т4 5'-дейодиназы, сдерживая превращение Т4 в Т3, приводя к значительному снижению уровней содержания Т3 в сыворотке крови. Данных, свидетельствующих о влиянии этих изменений на существование миофасциальных триггерных точек, пока нет. Уровни свободного Т] в сыворотке крови обычно уменьшаются до нижней границы нормы, а содержание тиреотропина остается в пределах нормы.
