Rosen сообщил о возникновении отека мышц в ответ на обкалывание миофасциальных триггерных точек [222], который он приписывал повышенной чувствительности их к гистамину. Однако хорошо известно, что отек мышцы часто встречается при гипотиреозе, хотя он также наблюдается при других заболеваниях, например неправильном или недостаточном питании. Rosen предложил обследовать этих больных на гипотиреоз.
Sonkin [252] проанализировал свой личный опыт по лечению пациентов с миофасциальной болью и гипотиреозом и придавал особое значение скорости основного обмена при оценке окислительного метаболизма, хотя этот тест уже не используется. Этот тест позволял измерить полную эффективность окислительного метаболизма и выявить пониженный обмен веществ вследствие заболевания шитовидной железы, нарушения функции гипофиза или периферической утилизации гормона щитовидной железы, который трудно определить иным способом. В своем обозрении Sonkin рассказывал о результатах 174 терапевтических исследований у больных с симптомами нарушения функции щитовидной железы, но по результатам химических исследований, эутиреоидных. Вторым наиболее часто встречающимся симптомом гипотиреоза была миофасциальная боль (утомляемость). У 73 % пациентов, леченных добавками гормона щитовидной железы, отмечали симптоматическое улучшение. Способность отвечать на терапию коррелировала со степенью изменения в скорости основного обмена и содержанием холестерина 1252].
Sonkin подчеркнул, что диффузная болезненность в мышцах при надавливании может быть главным физикальным симптомом слабовыраженного гипотиреоза [252]; при этом уровни содержания в сыворотке крови тиротоксина (Т4), индекс свободного тиротоксина и тиреотропина могут находиться в пределах нормы. Ценная информация может быть получена при определении содержания сывороточной креатининкиназы и холестерина, каждый из которых способен увеличиваться при гипотиреозе. Тест ТРГ-стимуляции помогает выявить аномальное повышение тиреотропина и может с успехом использоваться при постановке диагноза слабовыраженного гипотиреоза. Спабовыраженный гипотиреоз, как будет обсуждено далее в этом разделе главы, может быть результатом недостатка гормона щитовидной железы у отдельного больного, тогда как результаты теста на функцию щитовидной железы еще остаются в пределах ее функциональной нормы. Слабовыраженный гипотиреоз может быть следствием на рушения периферической утилизации, несмотря на адекватное содержание гормона щитовидной железы в крови.
В одном авторском исследовании (R. D. G.) коррекция гипотиреоза (слабовыраженного или умеренного) повышает реагируемость миофасциальных триггерных точек на лечение, включающее физиотерапию и обкалывание миофасциальных ТТ. Однако терапия только гормоном щитовидной железы не может устранить триггерные точки, особенно у лиц со сниженной функцией щитовидной железы, по сравнению с теми, которые выздоровели спонтанно, если функция щитовидной железы нарушена незначительно. С другой стороны, один автор (R. D. G.) неоднократно наблюдал заметное уменьшение проявлений миофасциальных триггерных точек и даже полное выздоровление от миофасциального болевого синдрома в течение 4–6 нед с момента достижения уровня тиреотропина в пределах 0,5–2 мМЕ/л у больных с гипотиреозом и миофасциальной болью. Это аналогично спонтанному выздоровлению от остро возникающих триггерных тачек у пациентов, не подвергавшихся воздействию длительно существующих вредных факторов. Другие авторы (J. G. Т. и D. G. S.) также сообщали о сходных клинических результатах лечения таких больных добавками тироксина.
Формы гипотиреоза. Мягкий гипотиреоз. В различных научных изданиях, посвященных гипотиреозу, у лиц, страдающих хроническими формами миофасциальной боли, речь чаще идет о мягком гипотиреозе, чем о гипертиреозе как развернутом, клинически прогрессирующем заболевании. Мягкую форму гипотиреоза часто ошибочно называют субклиническим гипотиреозом. Danese и соавт. [64] определили это состояние как повышенные уровни содержания в сыворотке тиреотропина при нормальных уровнях свободного Т4 и заметили, что она может сопровождаться симптомами, а может быть бессимптомной. Это состояние чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, и частота его встречаемости повышается с возрастом. В некоторых опубликованных научных работах сообщается о заболевании 17 % женщин и 7 % мужчин [201]. Выявление и лечение лиц, страдающих субклинической формой гипотиреоза, поможет устранить слабые клинические проявления недостаточности гормона щитовидной железы [2S3], включая и разнообразные мышечные боли, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек, о которых даже не думали как о возможном проявлении заболевания щитовидной железы.
Воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоиднт Хашимото) — это часто встречающееся заболевание, вызывающее большинство случаев гипотиреоза. По данным аутопсий, тиреоидитом страдали 15 % женщин и 5 % мужчин. У 50 % индивидов с содержанием тиреотропина в сыворотке крови, превышающем 5 мЕД/л, и 80 % тех, у кого содержание тиреотропина превышало 10 мЕД/л, находили тиреоидные антитела, характерные для тиреоидита. Присутствие антитиреоидных микросомальных антител свидетельствует о наличии аутоиммунного тиреоидита.
Эффекты гормонов щитовидиой железы. Гормоны щитовидной железы оказывают влияние на темпы роста, выработку и расход энергии в организме человека. Тироксин (Т4) воздействует на рост благодаря увеличению скорости синтеза микросомального протеина через прямое воздействие на трансляцию. Т, увеличивает синтез рибосомальной РНК и протеина путем повышения активности РНК-полимеразы. Тироксин селективно увеличивает в 5-10 раз активность некоторых ферментов [216]. Это помогает объяснить, почему адекватные количества тиреоидного гормона необходимы для размножения многих клеток.
Главным продуктом окислительного фосфорилирования является аденозинтрифосфат (АТФ), первичный источник энергии, необходимой для мышечного сокращения [26]. Продукция АТФ митохондриями клеток в значительной степени повышается при увеличении концентрации Т3. Гормон действует на уровне внутренней мембраны митохондрии, где происходит окислительное фосфорилирование [255].
Главный механизм, благодаря которому Т] вызывает увеличение расхода энергии, является повышение активности АТФазы в клеточных мембранах. АТФ обеспечивает энергией, необходимой для мышечного сокращения, и управляет натрий-калиевым насосом, который поддерживает градиенты этих ионов по обе стороны клеточных мембран [216]. Эти градиенты крайне важны для возбудимости мышц и нервных волокон и, очевидно, обладают «выходной» системой, поэтому, несмотря на сверхактивность насоса, требующую дополнительной энергии, это не вызывает чрезмерной гилерлоляризации клеточной мембраны.
Изменения в мышцах при гипотиреозе характеризуются слабостью и быстрой утомляемостью. Миозин проявляет свойства медленно сокращающихся мышечных волокон [132]. Активность некоторых ферментов митохондрий понижается [194]. Argov и соавт. [10] изучали биоэнергетику мышц, применив магнитно-ядерную спектроскопию с 51Р. Отношение фосфокреатина к неорганическому фосфату (PCr/Pi) было низким у двух больных с гипотиреозом в состоянии покоя, расход РСг во время выполнения физического упражнения был повышенным, а восстановление отношения PCr/Pi после выполненных физических упражнений было замедленным. Сходные результаты после выполнения физических упражнений, но не в состоянии покоя получены у крыс после удаления у них щитовидной железы. Эти изменения могли наступить в результате ухудшения функции митохондрий, приведшего к нарушению окислительного метаболизма, главным образом в мышечных волокнах типа 1, и к нарушению гликолитического метаболизма в поврежденных мышечных волокнах типа 2.
Непереносимость холода. Пониженный обмен веществ у больных с гипотиреозом почти всегда сопровождается ненереноснмостью холода; иногда это распространяется и на жару. Они предпочитают носить теплую одежду (свитер, жакет или пуловер), даже когда в этом нет необходимости (с точки зрения других людей), редко потеют, зачастую кисти и стопы у них холодные. Эти больные «чувствительны к изменению погоды» и жалуются на усиление болезненности в мышцах перед началом сезона холодов и дождей.
