Если провести полноценное исследование содержания витаминов в организме невозможно, мы рекомендуем прием сбалансированных поливитаминных добавок, что является безопасной и, как правило, эффективной альтернативой. Williams [290] считает, что целесообразно применять несколько рекомендуемых суточных доз водорастворимых витаминов, не доходя, однако, до нижних границ токсичности. При этом не следует забывать о том, что нельзя перегружать организм жирорастворимыми витаминами, особенно витамином А. Желательно, чтобы в поливитаминный комплекс были включены рекомендуемые суточные дозы основных минералов. Это позволит без больших материальных затрат поддержать здоровье. Рекомендуемые дозы витаминов и минералов безвредны, если применяются как дополнительные источники и гарантируют сохранение запасов витаминов в организме и защиту от неадекватного употребления их с пищей.

Если клиническая картина свидетельствует об отсутствии или некоторой недостаточности того или иного витамина в организме больного, что подтверждается результатами исследования крови, то в случае необходимости немедленной коррекции этого состояния может потребоваться внутримышечное введение витаминов вместе с приемом их внутрь. Внутримышечно можно вводить смесь витаминов: например, по 100 мг витаминов В₁ и В₆, 5 мг фолиевой кислоты, 1 мг витамина В₁₂ и 2 мг новокаина. Фолиевую кислоту иногда не включают, так как в случае слабо или умеренно выраженной недостаточности она хорошо усваивается при пероральном приеме. Четырех или пяти инъекций достаточно, чтобы быстро восстановить очень тяжелую недостаточность этих витаминов и добиться функционально адекватного уровня содержания витаминов в организме больного.

Сбалансированная смесь витаминов группы В является наиболее предпочтительной и простой добавкой, состоящей из одного или двух витаминов; именно недостаточность витаминов этой группы наиболее часто встречается в повседневной практике врачей. Кроме того, реципрокные взаимодействия многих витаминов группы В вследствие переплетения их метаболических функций могут блокировать недостаток не поступающих с добавками витаминов [119]. С этой целью смесь витаминов группы В, например Plebex[5], может войти в состав препарата для внутримышечных инъекций.

Не менее важен для поддержания здоровья и адекватный уровень витамина С. Этот витамин плохо сохраняется в организме, а его потребление с пищей, как правило, бывает неадекватным. Мы рекомендуем обогащать пищу 500 мг витамина С, чтобы пополнить его запасы в организме. Такая программа «дополнительной поставки» также представляет собой эффективную форму защиты здоровья населения. Значение витамина С повышается у лиц пожилого и старческого возраста.

С клинической точки зрения, любое нарушение энергетического метаболизма может усугублять проявления миофасциальных триггерных точек и способствовать их длительному существованию. Анемию мы рассмотрели в главах данного тома. Мы уделим большое внимание пониженному обмену веществ, поскольку при этом заметно уменьшается эффективность специальной терапии по поводу миофасциальных болевых синдромов и улучшения результатов лечения не удается получить до тех пор, пока не будет восстановлен нормальный метаболизм; этот длительно существующий вредный фактор не является чем-то необычным. Гипогликемия представляет собой другой вредный длительно существующий фактор, обусловливающий нарушение энергетического метаболизма. Последний из представителей этой группы — предрасположенность к подагре, нарушение обмена веществ, не имеющее прямого отношения к энергетическому метаболизму.

Пониженный обмен веществ

Термином «пониженный обмен веществ, или недостаточность щитовидной железы» определяют состояние пациента, у которого сывороточные уровни гормонов щитовидной железы снижены при нормально функционирующей щитовидной железе или ниже «нормальных» на два стандартных отклонения. Уровень тиреотропного гормона может быть повышен или находиться в пределах нормы. У больных с истинным снижением функции щитовидной железы содержание гормона щитовидной железы ниже нормы, а уровень тиреотропного гормона повышен [133]. Пациенты, направленные к нам с миофасциальными болевыми синдромами, часто не по лучали никакого лечения по поводу слабой функции щитовидной железы, поскольку симптомы гипотиреоза были выражены нерезко, а полученные во время тестирования функции щитовидной железы результаты находились на нижней границе нормы или были ниже нормы. Опыт показал, что эти больные более чувствительны к возникновению и развитию миофасциальных ТТ [275]; после проведения специфической терапии по поводу миофасциальных триггерных точек они испытывали только временное облегчение. Повышенная раздражимость мышц уменьшалась, а эффективность лечения значительно повышалась после назначения им гормона щитовидной железы, однако лишь в том случае, если не существовало какого-либо другого, более сильного длительно действующего вредного фактора [275]. При гипертиреозе активные триггерные точки встречаются исключительно редко и очень хорошо реагируют на лечение. Dr. Travell не смогла припомнить ни одного больного с гипертиреозом, который не реагировал бы на специальную миофасциальную терапию.

Мышечная болезненность, упругость, судороги и боль во время выполнения физических упражнений являются наиболее часто встречающимися проявлениями гипотиреоза [136, 168, 226, 260]. В исследованиях, посвященных нарушению функции щитовидной железы у больных с фибромиалгией, подчеркивается особо трудно определяемая природа возникновения заболевания, лабораторным свидетельством нарушения функции щитовидной железы при котором является аномальная реакция на введение тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ). В некоторых случаях это было следствием первичного гипотиреоза, например, при тиреоидите.

В других случаях причиной служило нарушение взаимоотношений между гипоталамусом, гипофизом и щитовидной железой или аномалия в регуляции гормона щитовидной железы, как это было показано на примере ответа на введение ТРГ. Neeck и Riedel [191] показали, что у больных с фибромиалгическим синдромом содержание гормона щитовидной железы было ниже, за исключением свободного левотироксина (Т₄), у них не наблюдается нормального увеличения свободного 3,5,3’-трийодтиронина (Т₃) или свободного Т₄ в ответ на стимуляцию ТРГ, а также не увеличен уровень тиреотропина.

Наконец, третий дефект был идентифицирован как периферическая сопротивляемость гормону щитовидной железы.

Роль пониженного обмена веществ при миофасциальной боли. Поскольку у многих больных с фибромиалгическими синдромами (ФМС) обнаруживают длительно существующие или рецидивирующие триггерные точки [95] и ни один из исследователей не исключал миофасциальные триггерные точки из числа причин болезненности при надавливании, находки, сделанные при ФМС, вполне вероятно, можно отнести на счет хронической миофасциальной боли. Несмотря на эти сообщения, взаимоотношения между гипотиреозом и широко распространенной мышечной болью, фибромиалгической или миофасциальной, оцениваются крайне неоднозначно и признаются не всеми эндокринологами. Действительно, это может иметь особое значение, поскольку до последнего времени причины возникновения и развития этих двух состояний не были убедительно установлены.

Gerwin [95] диагностировал гипотиреоз у 10 % пациентов с хронической миофасциальной болью, использовав в качестве доказательства данные клинической симптоматологии и определение величин Т₅, Т₄, FT₄, тиреотропина или результатов стимуляционного теста с ТРГ. У этих больных наблюдалось широкое распространение миофасциальных триггерных точек (Gerwim, неопубликованные данные).