ЛЕЧЕНИЕ: практическое руководство. Подозрение на недостаточность железа возникает тогда, когда, несмотря на проводимое лечение, миофасциальные триггерные точки остаются активными, когда быстрая утомляемость и чувство озноба выступают на передний план, когда регулярно принимаются болеутоляющие НСПВП; в группу риска попадают женщины в период менструаций, особенно если последние чрезмерно обильны. Уменьшение объема эритроцитов и снижение содержания гемоглобина в эритроцитах являются показателями истощения железа в организме человека.

Определяют уровень накопления железа с помощью теста на сывороточный ферритин. Содержание последнего 20 нг/мл и менее свидетельствует о значительном истощении запасов железа. Если уровень составляет 30–50 нг/мл, это означает, что запасы железа в организме необходимо пополнять.

Лечение назначают при уровне содержания ферритина 30 нг/мл и менее и даже при уровне выше 40 нг/мл. Чтобы предотвратить истощение, требуется коррекция. При уровнях ферритина 30 нг/мл и менее показаны добавки, содержащие 150 мг железа (эквивалентно 50 мг элементарного железа), 2 раза в день, если больные хорошо переносят препараты, или 1 раз в день, если необходимо предотвратить запор или раздражение слизистой оболочки желудка. Их не следует употреблять вместе с добавками кальция или во время еды. Однако прием их вместе с витамином С способствует абсорбции железа. Фолиевая кислота, назначаемая в дозе 1 мг вместе с железом, уменьшает выраженность симптомов раздражения желудка. Добавки можно применять со слабительными средствами; они существуют в самых разных формах, поэтому каждый больной может найти приемлемый препарат железа для повседневного употребления. Как только содержание ферритина достигнет 30–40 нг/мл, достаточно 12–15 мг железа, чтобы поддерживать его запасы в организме. В такой дозе железо содержится в большинстве мультивитаминных препаратов с минеральными веществами.

Кальций. Оптимальное потребление кальция определяется как 1200–1500 мг/сут для подростков и лиц молодого возраста; 1000 мг/сут для женщин в возрасте 25–50 лет и получающих заместительную терапию эстрогенами; 1500 мг/сут для женщин в период менопаузы, не получающих заместительной терапии эстрогенами, и 1000 мг/сут для взрослых мужчин. Рекомендуемое ежедневное потребление кальция всеми лицами старше 65 лет составляет 1500 мг/сут. Витамин D играет главную роль в оптимальной абсорбции кальция. У здоровых индивидов поступление кальция в дозе 2500 мг/сут не вызывает гиперкапьциемии [12].

Исследований по изучению взаимосвязи нарушения метаболизма кальция с миофасциальными болевыми синдромами не проводилось. На основании личного опыта одного из авторов (R. D. G.), можно утверждать, что нарушение содержания кальция в сыворотке крови не характерно для пациентов с хроническими миофасциальными синдромами, вызываемыми триггерными точками. Вместе с тем значение кальция при миофасциальных болевых триггерно-точечных болевых синдромах особенно интересно (см. гл. 2), поскольку его роль в сокращении мышцы, модулировании болевых ответов на уровне рефлекторных клеточных рецепторов через кальциевые каналы, на уровне триады, где саркоплазматический ретикулум соединяется с Т-образной трубочкой, и в заднем роге спинного мозга чрезвычайно велика.

_{Нормальное содержание общего кальция в сыворотке крови еще не гарантирует адекватного поступления его в организм. Физиологические эффекты кальция зависят от наличия в тканях свободного ионизированного кальция; общий кальций, большая часть которого связана с белками, напрямую не коррелирует с концентрацией ионизированного кальция в сыворотке крови [12].}

_{Простой путь восполнять потребность в пищевом кальции — съедать по крайней мере по две порции продуктов молочного происхождения в день. Не следует употреблять повышенные количества насыщенных жиров, поэтому мы рекомендуем молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные. Тем, кто не может употреблять в пишу молоко из-за аллергии к нему или непереносимости лактозы, можно посоветовать съедать 30 г сыра, йогурта или две чашки прессованного творожного сыра, чего вполне достаточно для удовлетворения потребности в кальции. Лицам с непереносимостью лактозы рекомендуется пить молоко, предварительно обработанное ферментом β-галактозидаза, продаваемым под названием Lactase[4]; он гидролизует некоторое количество лактозы, которая, не будучи переваренной, может вызывать понос. Обезжиренное сухое молоко целесообразно добавлять в качестве сухого ингредиента в приготовленную пишу. Облиственные овощи, бобы, консервированная лососина, съедобные моллюски, устрицы, сухофрукты и соевые молоко или творог также могут служить хорошим источником кальция.}

_{Если больной по тем или иным причинам не может потреблять пищевые продукты, богатые кальцием, ему необходима добавка кальция фосфата или кальция карбоната, например Os-Cal, получаемая из раковин устриц; препарат содержит также витамин D. Принимать рекомендуется по 3 таблетки (каждая по 250 мг) ежедневно, что обеспечивает поступление в организм 750 мг элементарного кальция и 375 ЕД витамина D. Большие таблетки по 500 мг не содержат витамина D. Для адекватной абсорбции кальция требуется достаточное количество витамина D. Не исключено и то, что фтор, фосфор, магний и иногда эстрогены также важны для абсорбции и утилизации этого элемента. Добавки кальция обладают такой же биодоступностью, как и кальций молока [181].}

_{В настоящее время установлено, что кальций необходим для нормального функционирования мембран. Долгое время кальций был известен как элемент, участвующий в передаче потенциала действия через нервно-мышечный синапс для нормального возбуждения и сокращения миофиламентов в мышце [4].}

_{При возбуждении и сокращении скелетной мышцы деполяризация мембраны Т-трубочки приводит к раскрытию кальциевых канальцев саркоплазматического ретикулума. В реакции на нервную стимуляцию внутриклеточный ионизированный кальций играет значительно бóльшую роль, чем внеклеточный ионизированный кальций. Удаление ионизированного кальция подавляет судорожное напряжение, и поэтому существует зависимость между сокращением мышцы и концентрацией внеклеточного ионизированного кальция [167]. Внеклеточная концентрация кальция или блокада поступления ионизированного кальция могут модулировать сократительные ответы (см. гл. 2 для более подробного ознакомления с ролью кальция в мышечном сокращении).}

_{Гипокальциемия, развивающаяся в результате нехватки магния, исчезает только в случае назначения магния и кальция вместе [242]. Пониженное содержание кальция в сыворотке крови при этом нормализуется в течение недели после начала применения магния в виде антацидных или слабительных препаратов, содержащих соли магния [242].}

Калий. Рекомендуемая ежедневная доза калия составляет по крайней мере по 2 г (50 мЭкв), однако его требуется значительно больше, если существуют «необычные» потери [188]. В норме концентрация калия в сыворотке крови равна 3,5–5,0 мэкв/л. Общее количество калия в организме человека снижается при гипотиреозе и повышается при гипертиреозе. Помимо клинических наблюдений, свидетельствующих о том, что при гипокалиемии обостряются проявления миофасциальных триггерных точек, дефицит калия в организме человека обусловливает резкое нарушение функции гладкой мускулатуры и сердечной мышцы, как это убедительно показано на электрокардиограмме [214]. Становится очевидным, что в настоящее время нужны новые научные исследования, чтобы критически изучить клиническое воздействие гипокалиемии на активность миофасциальных триггерных точек.