Важными для жизнедеятельности организма, но не главными с точки зрения сокращения мышц и чувствительности миофасциальных триггерных точек являются другие элементы: цинк, йод, медь, марганец, хром, селен и молибден. У некоторых пациентов имеется тесная взаимосвязь между снижением содержания магния, кальция и калия в крови.

Железо. Отношение железа к мышечной боли имеет несколько аспектов. Одной из главных ролей железа являются обеспечение энергией и оксигенация, которые влияют на способность мышц удовлетворять ее энергетические потребности. Этот энергетический фактор имеет прямое отношение к механизму действия миофасциальной триггерной точки (см. гл. 2, разд. Г). Другое важное значение железа заключается в регуляции гормональной функции, например гормона щитовидной железы, который также играет немаловажную роль в энергетическом метаболизме, а клинически является важным при хронических миофасциальных болевых синдромах. Наконец, определенная роль железа состоит в регуляции температуры тела и в восприятии холода, что часто ощущают больные с хронической миофасциальной болью.

Функция. Значение железа для транспортировки кислорода хорошо известно. Оно требуется для функционирования ферментов, обеспечивающих дыхание тканей, окисление фосфора (цитохромные окислительные реакции, которые зависят от содержания железа), для метаболизма порфирина, синтеза коллагена, а также синтеза и катаболизма нейротрансмиттеров [29].

Недостаточность и отсутствие железе. В США нехватка железа выявляется у 9-11 % девушек и женщин детородного возраста США [166]. По всему миру недостаточность железа распространена более широко и отмечается у 15 % населения [67]. Проявления недостаточности содержания железа в организме человека, не считая анемии, представляющей особый интерес для врачей, занимающихся проблемами хронической боли, выявляют, снижение работоспособности, нарушение терморегуляции и метаболизма катехоламина.

Различают несколько стадий недостаточности железа:

(1) истощение запасов железа в тканях, что определяется по уровню ферритина в сыворотке крови;

(2) истощение основных запасов железа, ассоциированное с метаболической и ферментативной активностью;

(3) нарушение эритропоэза, приводящее к железодефицитной анемии [278]. Определить недостаточное содержание железа еще до развития выраженной анемии крайне важно, потому что снижение работоспособности и нарушение энергетического метаболизма, способные привести к общему зарождающемуся «энергетическому кризису» в организме, который предрасполагает к зарождению миофасциальных триггерных точек, на ранних стадиях могут быть скорригированы.

Главным складом железа в организме являются гемопротеины — протеины, вовлекаемые в транспортировку кислорода по организму человека, «негемные» протеины и зависимые от железа ферменты. Второстепенные накопления железа, первично образуемые ферритином, мобилизуются для пополнения главных складов железа в организме человека. Истощение железа в тканях отражается снижением содержания ферритина в сыворотке крови, поскольку первыми истощаются второстепенные запасы железа.

_{Железодефицитная анемия сочетается с нарушением терморегуляции или способности поддерживать температуру тела, нарушением реакции трийодтиронина на холодовый стресс, а также с нарушением реакции катехоламина на понижение температуры окружающей среды [23–25, 71]. 1 Повышение содержания катехоламина может отражать попытки живого организма увеличивать внутреннюю температуру тела [71]. У молодых женщин железодефицитная анемия обусловливала нарушение способности поддерживать постоянную температуру тела при умеренном понижении температуры окружающей среды [25]. У них также снижалось содержание в плазме трийодтиронина и тироксина.}

_{У пациентов с хронической болью нарушений терморегуляции не отмечали. Однако, по данным одного исследования, ощущение озноба или чувство охлаждения наблюдали у 57 % пациентов, страдавших миофасциальными болевыми синдромами, а у 65 % из них выявлено истощение запасов железа в тканях [96]. У женщин с нехваткой в организме железа была заметно снижена работоспособность [140]. Причина снижения работоспособности и повышения утомляемости может объясняться нарушением метаболизма кислорода в митохондриях скелетных мышц в сочетании со снижением в компонентах цепей, содержащих электронный транспортный потенциал железа, что было показано в опыте на животных с недостатком железа в организме [173]. У животных с железодефицитом в результате нарушения гликолиза накапливается молочная кислота, что также может служить причиной снижения общей физической активности [87]. Воздействие железа на энергетический метаболизм представляет особый интерес, поскольку существует гипотеза, гласящая, что миофасциальные триггерные точки представляют собой строго ограниченные зоны «энергетического кризиса», следствием которого является нарушение метаболизма мышцы вследствие какого-либо мощного стресса.}

Лабораторные тесты. Оценку тканевых запасов железа проводят путем определения содержания ферритина в сыворотке крови [122]. В норме уровень ферритина составляет 300 нг/мл. Уровень 30–50 нг/мл свидетельствует о потере железа без адекватного возмещения. Истощение тканевых накоплений «дополнительного» железа возникает тогда, когда содержание ферритина в сыворотке достигает 20 нг/мл [113]. Для содержания сывороточного железа характерны двукратные суточные колебания, и оно менее чувствительно к состоянию накоплений железа в тканях, чем содержание ферритина.

Потребность. Потребность организма в железе определяется ежедневной его потерей, которая составляет примерно 0,8–1 мг/сут, за исключением женщин в период менструации, когда потеря может достигать 1,4–2,4 мг/сут. Абсорбируется около 10 % употребляемого с пищей железа, у больных с анемией максимальное количество составляет 4–5 мг/сут [38]. Уменьшающееся накопление железа должно обязательно восполняться у лиц с недостаточностью в организме этого элемента, хотя сделать это с помощью добавок довольно трудно из-за раздражения слизистой оболочки желудка, запора или поноса, которые почти всегда наблюдаются примерно у половины пациентов, употребляющих препараты, содержащие железо.

Источники. В пищевых продуктах железо представлено в виде хорошо абсорбируемого железа в составе гема или плохо абсорбируемого «негемного» железа. Абсорбция «негемного» железа повышается стимуляторами абсорбции, наиболее мощным из которых является аскорбиновая кислота, или витамин С [56]. К ингибиторам абсорбции «негемного» железа относятся соли фитиновой кислоты и кальций [38]. Кальций, содержащийся в молоке, сыре или принимаемый в качестве добавки, может снижать абсорбцию «негемного» железа на 50 %, а также значительно снижает абсорбцию железа в составе гема [108]. Добавки кальция не должны приниматься вместе с добавками железа. Фитиновая кислота входит в состав зародышей злаков, 1–2 % ее содержится во многих зерновых культурах, орехах и бобах. Они образуют хелатные соединения с тяжелыми металлами и являются потенциальными ингибиторами абсорбции железа, но присутствие фитиновой кислоты в орехах и соевых бобах компенсируется благодаря высокому содержанию железа в этих продуктах. Такой сильный стимулятор абсорбции железа, каким является аскорбиновая кислота, может в значительной степени преодолевать эффект пищевых ингибиторов.

Причины недостаточности и отсутствия железа. Недостаточное употребление с пищей железа, необходимого для восполнения его потери во время менструаций, повышает риск развития либо недостаточности, либо полного отсутствия железа в организме женщин репродуктивного возраста. Недостаточность железа у мужчин обычно свидетельствует о наличии особого заболевания, например раковой опухоли, и это надо учитывать. Раздражение слизистой оболочки желудка микроскопическими дозами изливающейся крови может возникать как у мужчин, так и у женщин, которые принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Недостаточное содержание железа в организме человека ассоциируется с пернициозной анемией и наблюдается у 43 % лиц, которым был поставлен этот диагноз [51]. Умеренные физические упражнения также обусловливают уменьшение запасов железа, что установлено при измерении содержания железа в сыворотке крови [186, 198, 213, 269]. С другой стороны, умеренные физические нагрузки повышают абсорбцию железа [234].