Dr. Gerwin установил, что быстрая утомляемость и нарушения сна почти исчезают спустя 2–4 нед после заместительной терапии фолатами, а раздражимость миофасциальных триггерных точек уменьшается в течение последующих 4–6 нед.

Практические соображения. Недостаточность витамина В₁₂ или его авитаминоз следует заподозрить у пациентов с клинически явным заболеванием периферических нервов, у истинных вегетарианцев или лиц, употребляющих преимущественно растительную пищу и не обогащающих свою повседневную диету витамином В₁₂, у больных диабетом, лиц с нарушенной абсорбцией кобаламина, а также у лиц в возрасте старше 50 лет, поскольку с возрастом прогрессивно увеличивается атрофия слизистой оболочки желудка и ухудшается абсорбция витамина В₁₂. Кроме того, в группу риска попадают больные с макроцитарной анемией. У таких лиц необходимо определять содержание витамина В₁₂ и фолатов в сыворотке крови, содержание фолатов в эритроцитах и проводить подсчет форменных элементов крови. Если содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови опускается ниже 300 пг/мл, необходима добавка цианокобаламина. Когда содержание витамина находится в пределах 300–400 пг/мл, определяют содержание в сыворотке и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, и если уровень любого из этих веществ повышен, обязательна добавка витамина В₁₂. Если же ситуация не ясна (пограничные или нормальные уровни гомоцистеина или метилмалоновой кислоты, но подозрение велико), определяют содержание цистатионина и НТС II. Показано внутримышечное введение цианокобаламина по 1000 мкг еженедельно в течение 10 нед, а также прием фолиевой кислоты по 1 мг/сут внутрь. Тест Schilling является недостоверным показателем абсорбции принятого внутрь витамина В₁₂, и контроль осуществляют, определяя содержание витамина в сыворотке крови.

Целесообразно назначать адекватные количества витамина В₁₂ и фолиевой кислоты вместе, а не раздельно. Оба этих препарата являются водорастворимыми, сравнительно недорогостоящими, отпускаются без рецепта и их можно принимать внутрь: 500-миллиграммовую таблетку витамина В₁₂ и 1-миллиграммовую таблетку фолиевой кислоты ежедневно. Эти дозы безопасны и эффективны. Некоторые врачи испытывают соблазн назначить витамины без контроля уровня недостаточности или авитаминоза того или иного витамина. Однако знание лабораторных данных очень важно для понимания причины возникновения признаков и симптомов авитаминозов у конкретных больных. Если больной знает, что его обычная диета не обеспечивает адекватного содержания витаминов в организме (хотя, как правило, такой уровень питания может рассматриваться как достаточный), то по этой информации можно заподозрить «особенную» потребность больного в витаминах. В таком случае больному следует объяснить, что витаминные добавки необходимы ему в течение всей последующей жизни. Но если он опять возвратится к прежнему режиму питания, длительно действующий фактор, обусловливающий осуществление миофасциальных триггерных точек, вновь активируется. Большинству больных требуется настойчивое убеждение со стороны врача, чтобы изменить привычный образ жизни.

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Этот витамин очень важен при заболевании мышц. Аскорбиновая кислота предотвращает тугоподвижность и болезненность мышц вследствие напряжения, возникающего после чрезмерных физических нагрузок, способствует устранению повышенной ломкости капилляров на почве недостаточности этого витамина в организме; активно взаимодействует со многими другими витаминами, важными для функционирования скелетных мышц.

_{ОТКРЫТИЕ}

_{В 1928 г. Albert Szent-Gyδrgui выделил вещество, способное защитить некоторые фрукты от изменения окраски и порчи в местах ушибов. В настоящее время это вещество известно как аскорбиновая кислота, или витамин С [46]. За это открытие Szent-Gyδrgui получил Нобелевскую премию в 1937 г.}

_{В организме некоторых птиц [57] и небольшого числа млекопитающих D-глюкуроновая кислота не может превращаться в L-аскорбиновую кислоту. Человек, обезьяны, морская свинка и летучая индийская фруктовая мышь не способны синтезировать аскорбиновую кислоту, поэтому они зависят от ее поступления в организм из внешних источников [154]. Только три морские свинки из нескольких тысяч своих сородичей могли синтезировать аскорбиновую кислоту [97, 159]; некоторые люди также облапают такой способностью.}

_{Согласно историческим записям и отчетам, цинга была настоящим бичом для армий исследователей и моряков во время продолжительных путешествий до тех пор, пока они не научились включать в свою пищу адекватные количества витамина С, например лимонный сок. Так, в своем путешествии Васко да Гама потерял 100 из 160 моряков, умерших от цинги [126].}

Функция. Аскорбиновая кислота задействована во многих главных функциях организма человека, включая синтез коллагена, расщепление аминокислот и синтез двух нейротрансмиттеров. Она также является одним из наиболее активных восстанавливающих агентов, на ходящихся в тканях [235]; обеспечивает источник атомов водорода, потому что легко окисляется [284].

Наиболее распространенным белком млекопитающих является коллаген. Он составляет почти 25 % белка в тканях организма человека [235]. Выраженное восстановительное действие аскорбиновой кислоты необходимо для гидроксилирования аминокислот (лизина и пролина) и формирования молекул протоколлагена. Эта функция может поддерживаться за счет ингибирования аскорбиновой кислотой гиалуронидазы [45]. По крайней мере два других важных компонента организма человека имеют аминокислотную последовательность, сходную с коллагеном. Это субкомпонент комплемента Clq и базальная мембрана клеток [61, 130].

При недостаточности витамина С, участвующего в синтезе коллагена, необходимого для обеспечения прочности сосудистой стенки, у больного развиваются выраженная ломкость капилляров, склонность к кровоизлияниям в ткани, даже к массивным кровотечениям, возникающим при малейшей травме [235]. У страдающих цингой пациентов весьма часто появляются гематомы и экхимозы в местах проколов инъекционной иглой, при проведении обкалывания миофасциальных триггерных точек. Этого следует всячески избегать!

_{В качестве примера значимости витамина С, а также ненадежности с клинической точки зрения нормальных лабораторных данных излечение от пролежней ускорилось почти вдвое после того, как содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови повысилось с нижней границы нормы до высшей границы нормы (обратите внимание, что и то и другое значение находится в нормальном диапазоне) [262]. Очевидно, что нижняя граница нормы — это субоптимальное содержание витамина в сыворотке. Коллаген (и следовательно, витамин С) играет главную роль в депонировании кристаллов кальция фосфата для формирования костной ткани [235]. На основании собственного клинического опыта автор утверждает, что витамин С очень важен при лечении боли в области спины, главным образом потому, что он улучшает качество соединительной ткани.}

_{Человек массой 70 кг при среднем уровне питания ежедневно усваивает 400 г белков, из которых 100 г аминокислот подвергается окислительному расщеплению с образованием многочисленных строительных блоков для регенерации белковых структур. Без поступления белка с пищей расщеплению подвергнется 30 г собственных белков организма. Аскорбиновая кислота необходима для окислительного расщепления двух аминокислот — фенилаланина и тирозина [64, 126, 154].}

_{Витамин С необходим для синтеза главных нейротрансмиттеров — норадреналина и серотонина [61, 126], задействованных в передаче ощущения боли в центральную нервную систему. Витамин С является единственным восстановителем, особым образом регулирующим активность допамин-β-монооксигеназы в хромаффиноцитах (клетки мозгового слоя надпочечников) При синтезе норадреналина [158].}