Пищевым источником солей фолиевой кислоты (фолаты) служат в основном листья овощей. Вместе с тем фолаты содержатся в дрожжах, печени и мясе, а также в свежих или свежезамороженных фруктах и фруктовых соках или слегка обваренных зеленых овощах, например в спарже, капусте. Несмотря на то что соли фолиевой кислоты распространены повсюду и имеются во всех натуральных пищевых продуктах, они очень восприимчивы к окислительному разрушению; 50–95 % фолатов, содержащихся в натуральном продукте, разрушается во время приготовления пищи. Все фолаты теряются при приготовлении отваров или засахаривании фруктов [119, 121, 217].

Причины недостаточности и авитаминозов. Сложная цепь событий, необходимых для абсорбции кобаламина, составлена из множества звеньев, разрыв каждого из которых может привести к катастрофе. Абсорбция начинается с высвобождения витамина В₁₂ из его полипептидных связей в пище под воздействием желудочного сока и ферментов желудочно-кишечного тракта. Освобожденные кобаламины формируют комплексы с внутренним фактором, который вырабатывается здоровыми париетальными клетками желудка. По достижении протеинового рецептора на микроворсинчатой мембране в терминальной части тонкой кишки в присутствии ионов кальция и при pH ~6,0 витамин В₁₂ проходит через слизистую оболочку и попадает в кровь портальной вены, где и соединяется с транспортным протеином, транскобаламином II, который переправляет его в печень.

Содержание кобаламина в сыворотке крови может снижаться вследствие взаимодействия некоторых лекарственных средств. Основным условием некоторых кобаламинзависимых этапов метаболизма является наличие солей фолиевой кислоты. Поэтому в случае недостаточного содержания в организме фолиевой кислоты большие дозы ее усиливают утилизацию витамина В₁₂, когда ресурсы кобаламина уже истощены, что может вызвать серьезные признаки авитаминоза В,₂. Лекарственные средства, включая неомицин, колхицин, р-аминосалициловую кислоту, медленно освобождающийся хлорид калия, бигуаниды (метформин) [142, 216, 271] и этиловый спирт, ассоциируются с нарушенной абсорбцией витамина В₁₂. У лиц, в течение длительного времени употреблявших витамин С в больших дозах, повышен риск возникновения и развития авитаминоза В₁₂ [119].

Недостаточность солей фолиевой кислоты в тканях часто встречается в штатах, где высоко число иммигрантов (у 15 % европеоидного населения и более чем у 30 % афро-американцев и испано-американцев) [223]. К четырем наиболее часто встречающимся причинам авитаминоза фолатов относятся преклонный возраст (значительная и всевозрастающая доля населения), беременность или кормление грудью, погрешность в диете, злоупотребление лекарственными средствами, алкоголизм.

В обследовании 210 взрослых больных [177] авитаминоз фолатов был обнаружен у 24 % стариков, проживающих в домах престарелых, только у 7,8 % людей того же возраста, проживающих в собственных домах, и лишь у 5 % более молодых представителей контрольной группы. Физическая неполноценность серьезно не рассматривается как следствие нарушенного питания. Такая ситуация сопряжена с социальной изоляцией, волнением и взаимодействием лекарственных средств, к которым лица пожилого возраста наиболее чувствительны [227].

Около 30 % беременных женщин во всем мире страдают авитаминозом фолатов, и он может быть настолько выраженным, что служит причиной пернициозной анемии [119]. Если авитаминоз фолатов так широко распространен, особенно в группах риска, тогда какой же процент населения страдает недостаточностью фолатов вследствие неполноценного питания? Последующее исследование предоставило некоторые данные относительно этого. Среди 269 малообеспеченных беременных женщин, проживающих во Флориде, 15 % страдали авитаминозом фолатов (их содержание в сыворотке крови было менее 3 пг/мл) и у 48 % выявили недостаточность их содержания в сыворотке крови (3–6 нг/мл); эти данные были получены во время первого визита женщин к врачу [15]. При этом не следует забывать исследовать содержание фолатов в сыворотке крови и тех больных, у которых имеются хронические синдромы, обусловленные наличием миофасциальных триггерных точек.

Лечение. Витамин В₁₂ поступает в организм человека только из продуктов животного происхождения, в то время как фолиевая кислота содержится как в животных, так и в растительных продуктах. У лиц с ограниченным питанием продуктами животного происхождения повышен риск развития авитаминоза В₁₂. Лечение основано на пополнении резервов витамина в организме человека и поддержании их на оптимальном уровне. При пернициозной анемии лечение должно проводиться в течение всей жизни человека. В случае потребления продуктов, содержащих минимальное количество витамина В₁₂, необходимо изменить качество и режим питания. Общепризнанно, что первоначальное восполнение недостаточности витамина В₁₂ может быть осуществлено посредством внутримышечного введения этого цианокобаламина в дозе 1000 мкг в неделю, однако некоторые протоколы свидетельствуют о необходимости ежедневного применения витамина В₁₂, что обеспечивает восстановление и поддержание его содержания на нормальном уровне. После этого ежемесячные инъекции обеспечат адекватное содержание витамина В₁₂ в крови. У тех пациентов, у кого абсорбция витамина В₁₂ при пероральном его применении не нарушена, доза 500-1000 мкг может поддерживать сывороточные уровни витамина В₁₂. Тем не менее содержание в сыворотке крови витамина В₁₂, гомоцистеина и метилмалоновой кислоты следует определять каждые 6 мес в течение двух лет, чтобы убедиться, что абсорбция витамина не нарушена, поскольку при помощи теста Schilling нельзя реально прогнозировать этот показатель. Пассивная абсорбция потребленного с пищей витамина В₁₂ в дозе 1000 мкг при отсутствии внутреннего фактора является вполне достаточной, чтобы обеспечить около 3 мкг витамина в день. Это позволило предпочесть пероральное назначение витамина В₁₂ его парентеральному введению при проведении заместительной терапии у больных с пернициозной анемией. Интраназальное введение витамина В₁₂ в виде специального геля также является подходящим способом лечения авитаминоза В₁₂. В таких случаях целесообразно периодически проверять содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови, чтобы гарантировать поддержание установившихся уровней кобаламина в организме человека.

У некоторых индивидов цианокобаламин не может превращаться в гидроксокобаламин из-за генетического дефекта в метаболизме кобаламина. Таким больным в качестве заместительной терапии следует назначать гидроксокобаламин. Однако несмотря на то, что в прошлом он широко использовался в США, в настоящее время этот препарат применяется лишь в Европе.

Замещающие и поддерживающие дозы фолиевой кислоты определяются ее ежедневной потребностью, необходимой, чтобы снизить риск возникновения дефектов нервной трубки у новорожденных с учетом того, что высокие дозы фолиевой кислоты будут усугублять неврологические проявления дефицита витамина В₁₂ и «смазывать» ранние гематологические признаки, предупреждающие о возможности возникновения комбинированной дегенерации спинного мозга. Этот аргумент не может считаться весомым, поскольку каждый врач обязан знать, что нельзя назначать фолиевую кислоту без проверки уровня содержания в организме витамина В₁₂. Ежедневный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг может усугубить эффекты авитаминоза В₁₂ и будет также снижать повышенные уровни гомоцистеина, ассоциированные с авитаминозом фолиевой кислоты. Вместе с тем для снижения повышенного содержания гомоцистеина до уровня, который еще не приводит к возрастанию смертности от мозговых и сердечных тромбозов [199], требуются более высокие ежедневные дозы — около 700 мкг. Следовательно, ежедневная доза в 1 мг рассматривается как адекватная. Иногда требуются более высокие дозы фолиевой кислоты; они могут определяться уровнем содержания в организме гомоцистеина, но их можно назначать только тогда, когда содержание витамина В₁₂ остается нормальным. Больных следует предупреждать о том, что абсорбция фолиевой кислоты нарушается при одновременном употреблении веществ, нейтрализующих кислоту в желудочно-кишечном тракте (антациды).