Ранее диагноз авитаминоза В₁₂ ставился довольно просто. Мегалобластическая (пернициозная) анемия или наличие комбинированных признаков подострой комбинированной дегенерации спинного мозга и невропатии, обложенный язык и лимонно-желтая окраска кожи позволяли предположить авитаминоз В₁₂, а подтверждался этот диагноз низкими уровнями содержания витамина. В настоящее время известно, что авитаминоз В₁₂ может проявляться нечетко, и единственным надежным способом диагностики является анализ на содержание его в сыворотке крови [212]. Однако несколько больных Dr. Gerwin предъявляли жалобы лишь на усталость, нарушение сна и диффузную мышечную болезненность — все эти признаки исчезли после лечения витамином В₁₂.

При определении содержания витамина В₁₂ в сыворотке крови используют конкурирующее ингибирование радиоактивно меченного кобаламина и белков, связывающихся с кобаламином, сывороточным кобаламином. Тест-наборы, содержащие R-связывающие белки, фиксирующие другие аналоги кобаламина, могут дать ложные результаты высокого содержания витамина В₁₂ даже в нормальном диапазоне при существовании авитаминоза В₁₂. Даже лабораторные тесты, использующие внутренний очищенный фактор, будут приводить к ложноотрицательным результатам, показывая нормальное содержание витамина В₁₂, когда имеется его авитаминоз. Некобаламинные корриноидоподобные субстанции, которые являются неактивными аналогами витамина В₁₂, могут ложно увеличивать уровни содержания витамина B₁₂, если при проведении анализа не используется чистый внутренний фактор. Витамин С в значительных количествах или другие редуцирующие агенты могут разрушать витамин В₁₂, давая ложные заниженные результаты обследования [120, 243]. При СПИДе результат определения содержания витамина В₁₂ также может оказаться ошибочно заниженным [145]. Научные исследования показали, что у лиц с нормальным содержанием витамина В₁₂ могут наблюдаться другие клинические и лабораторные признаки авитаминоза. Так, в одном исследовании у 14 % пациентов, содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови которых превышало 350 пг/ мл, все же имелись признаки авитаминоза В₁₂ [197].

Диагноз авитаминоза В₁₂ не может достоверно основываться только на измерении уровней содержания витамина В₁₂ в сыворотке крови. Для того чтобы подтвердить этот диагноз, необходимо определять содержание других метаболитов, вовлеченных в кобаламиновый метаболический обмен. Кобаламин играет основную роль в превращении гомоцистеина в метионин, которая является реакцией, зависимой от фолиевой кислоты, и в превращении метилмалонила-СоА в сукцинил-СоА — реакции, независимой от фолиевой кислоты. Отсюда следует, что при авитаминозе В₁₂ гомоцистеин и метилмалоновая кислота будут накапливаться как в сыворотке, так и в моче, в то время как гомоцистеин накапливается при авитаминозе фолиевой кислоты [212]. Определение содержания гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и в моче позволяет не только установить состояние метаболической недостаточности, но и обеспечивает возможность дифференцировать авитаминозы В₁₂ и фолиевой кислоты. Измерение НТС II (связывающий протеин, который функционирует в транспорте витамина В₁₂) поможет выявить умеренный авитаминоз В₁₂ и диагностировать процесс на ранней стадии [123]. Содержание цистатионина, метаболита гомоцистеина, возрастает при авитаминозах В₁₂ и фолиевой кислоты [134]. Тест подавления дезоксиуридина, измеряющий подавление радиоактивно меченного кобаламина в ДНК, является очень чувствительным индикатором авитаминоза В₁₂ и фолиевой кислоты [50]. Однако он выполняется in vitro на костном мозге и потому не всегда доступен [241].

Дополнительная информация о содержании витамина В,₂ может быть получена при изучении антител к внутреннему фактору [55] и к париетальным клеткам желудка [236]. Антитела к внутреннему фактору выявлены более чем у половины лиц с пернициозной анемией, но их нельзя рассматривать в качестве диагностического критерия, поскольку у 40 % пациентов с пернициозной анемией их нет. Антитела к клеткам, выстилающим стенку желудка, однако, определяются почти у 90 % лиц, страдающих пернициозной анемией, но этот тест недостаточно специфичен. Вместе с тем эти тесты повышают возможность диагностирования пернициозной анемии. Они не направлены на определение авитаминоза В₁₂, причиной которого служит неадекватное питание больного.

Тест Schilling обычно используют, чтобы оценить причину авитаминоза как нарушение абсорбции витамина В₁₂. Этот тест оценивает абсорбцию пероральной дозы радиоактивно меченного витамина В₁₂ путем измерения фракции поглощенной дозы, которая экскретируется с мочой в течение 24 ч. Стадия I этого теста без внутреннего фактора всегда будет аномальной при пернициозной анемии и обязательно должна корригироваться конкурентным назначением внутреннего фактора при выполнении стадии II. Однако этот тест имеет серьезные ограничения, потому что кристаллическая форма витамина В₁₂ не является той же, что в связанном с пищей витамине В₁₂, и абсорбируется скорее [113]. Следовательно, стадия I теста Schilling может оказаться нормальной даже при пернициозной анемии, особенно потому, что только 10 % нормального уровня внутреннего фактора необходимо, чтобы абсорбировать витамин В₁₂. Более физиологическая стация 1 теста Schilling выполняется путем добавления витамина к сырому яйцу и кормления больного получившимся омлетом в качестве дозы витамина В₁₂.

В настоящее время выполняют рутинное лабораторное тестирование на содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и клетках крови (тканевый уровень). В норме в сыворотке крови человека содержится примерно 7-16 нг/мл фолата. В отличие от ожидаемого среди госпитализированных больных высокие значения MCV (средний объем эритроцитов) 95 мкм³ или больше слабо коррелировал (r = 0,18) с авитаминозом фолиевой кислоты и поэтому не мог использоваться для выполнения скрининговых исследований [105].

У некоторых больных причиной макроцитоза служили другие состояния (или блокировали макроцитоз, несмотря на недостаточность фолиевой кислоты); у других запас фолатов в тканях не был до такой степени истощен, чтобы вызвать макроцитоз.

Низкие уровни холестерина в сыворотке крови коррелировали с низким содержанием фолиевой кислоты (ниже 6,2 нг/мг у 46 больных, r = 0,58). Между авитаминозом В₁₂ и сывороточными уровнями холестерина такой корреляции не наблюдали [30]. Пониженная функция щитовидной железы (гипофизарного генеза), по-видимому, ассоциируется с увеличенными уровнями холестерина в сыворотке крови [133].

Потребности. Ежедневная норма потребления, необходимая для поддержания запасов витамина В₁₂ в организме человека, составляет 1–6 мкг [104, 212]. Вследствие циркуляции в печени и кишечнике ежедневно расходуется лишь малое количество витамина. Для полного истощения запасов кобаламина в организме потребуется не менее года [22].

Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 400 мкг для взрослых лиц и подростков. Во время беременности это количество увеличивается до 800 мкг/сут, а при кормлении грудью — до 500 мкг/сут [187]. Свидетельства истощения фолиевой кислоты в организме появляются через 2 мес, а симптомы резко выраженного авитаминоза — через 4 мес после полной потери фолиевой кислоты в организме человека [115, 116].

Источники. Среди многих витаминов кобаламины являются уникальными, поскольку в организме человека синтезируются микрофлорой кишечника. Кобаламины синтезируются также определенными микроорганизмами, которые были обнаружены в почве, сточных водах, кишечнике, в рубце жвачных [22]. Этот витамин не найден в продуктах растительного происхождения, и единственным его источником для человека служат продукты животного происхождения или специальные добавки. Пивные дрожжи, используемые для пополнения в организме запасов витаминов группы В, не содержат витамина В₁₂, если выращиваются не на особой среде, содержащей кобаламин.