Клинические проявления мегалобластической (пернициозная) анемии и нарушения неврологической функции, которые вызываются авитаминозом В₁₂, встречаются в виде двух синдромов [241], хотя может наблюдаться и «перекрывание» симптомов: 67 % лиц, страдающих злокачественной анемией и панцитопенией, могут иметь некоторые сходные неврологические нарушения [245]. Неврологические нарушения могут возникать и при отсутствии симптомов злокачественной анемии и развиваться независимо от нее [112, 141]. Это симптомы комбинированной дегенерации спинного мозга, включающие потерю вибрационного чувства и положения тела (функции задних столбов спинного мозга), слабость и спастичность (двигательные функции латеральных столбов спинного мозга) вместе с периферической невропатией. Периферическая невропатия в свою очередь включает аксонную и демиелинизирующую невропатию [176], преимущественно (но не исключительно) чувствительную. Атаксия при ходьбе и спастичность со слабостью мышц обусловливают, помимо неврологического заболевания, возникновение нейромышечного стресса, что в дальнейшем будет служить предрасполагающим фактором к появлению миофасциальных триггерных точек. Жидкий стул, обложенный язык и другие желудочно-кишечные проявления и жалобы отражают нарушение синтеза ДНК во время быстрого деления клеток желудочно-кишечного тракта. Запор возникает тогда, когда нарушается перистальтика кишечника. Усталость, быстрая утомляемость, бессонница, изменение личностных параметров и потеря памяти являются менее специфичными симптомами, позволяющими заподозрить существование у данного индивида авитаминоза В₁₂. Дополнительными симптомами авитаминоза В₁₂, не свойственными миофасциальным болевым синдромам, являются в более тяжелых случаях деменция, потеря зрения, развитие психозов. Ранее полагали, что неврологические симптомы имеют отношение к нарушению жирового метаболизма и образованию миелина. Однако в настоящее время исследования показали, что главную роль в генезе и механизмах возникновения и развития невропатии при авитаминозе В₁₂ и фолиевой кислоты играет недостаточность синтеза метионина [263].

Злокачественная анемия на почве авитаминоза В₁₂ встречается у 1–3 % европейцев, в основном в возрасте 60 лет [55] и значительно чаще среди лиц молодого возраста, особенно женщин, испанского и африканского происхождения [49, 251]. Недостаточность обоих витаминов (витамина В₁₂ и фолиевой кислоты) преобладает среди лиц пожилого и старческого возраста. Авитаминоз В₁₂ возникает не менее чем у 40 % лиц, что следует из определения уровней содержания у них гомоцистеина и метилмалоновой кислоты [134, 161, 294]. У 5 % здоровых и у 19 % госпитализированных пожилых людей выявляли авитаминоз фолиевой кислоты. В случаях авитаминоза В₁₂ и фолиевой кислоты, наблюдавшихся одновременно, метаболическая недостаточность была установлена у лиц, у которых сывороточные уровни витаминов находились в приемлемых границах нормы. Причины витаминной недостаточности чаше заключались в неполноценном питании, чем в заболеваниях желудочно-кишечного тракта. У лиц пожилого возраста тест Schilling, как правило, был нормальным даже при низких уровнях содержания витамина В₁₂, но без признаков пернициозной анемии [232].

Нарушение абсорбции вследствие эндогенных заболеваний (ахлоргидрия), паразитарных инфекций, желудочно-кишечных заболеваний, в частности болезнь Крона, может привести к авитаминозу В₁₂ [86].

Авитаминоз фолиевой кислоты сочетается с быстрой утомляемостью, диффузной болью в мышцах и ощущением постоянной усталости в нижних конечностях [35]. Кроме того, мегалобластическая (пернициозная) анемия, депрессия, потеря или нарушение периферической чувствительности и понос — все это симптомы недостаточного содержания фолиевой кислоты в организме. При субнормальном содержании фолиевой кислоты временами появляются признаки пернициозной анемии [117]. Дифференциальная диагностика подробно изложена Herbert [119]. Признаки периферической невралгии были обнаружены у 21 % больных в группе с дефицитом содержания фолиевой кислоты [244]. Сходные данные были получены в другой группе больных, получавших лечение препаратами фолиевой кислоты [37]. При этом было установлено, что авитаминоз фолиевой кислоты может сопровождаться признаками и симптомами подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, как это наблюдается при авитаминозе В₁₂ [36, 106, 207, 208].

_{Экспериментальное ограничение потребления фолиевой кислоты в течение 6 мес [115, 116] вызывало следующие эффекты: через 3 нед — снижение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови; через 7 нед — гиперсегментацию полиморфно-ядерных лейкоцитов; через 14 нед. — увеличенное выделение с мочой форминоглутаминовой (forminoglutamic) кислоты; через 18 нед — снижение содержания фолата в эритроцитах, макроовалоцитоз; через 19 нед. — анемия. Спустя 4 мес появляются бессонница и забывчивость и постепенно прогрессируют в течение 5-го месяца. Ментальные симптомы исчезали в течение 48 ч с начала перорального приема фолиевой кислоты [115, 116].}

Необычайно распространен авитаминоз фолиевой кислоты среди психически больных [52, 139, 266]. Депрессия — наиболее вероятный и часто встречающийся психиатрический диагноз у них [52]. Боль, на которую жалуются эти пациенты, скорее всего, вызывается миофасциальными триггерными точками.

Зависимость. Умеренное поражение одного из метаболических путей, требующего участия кобаламина, выражается возросшей потребностью в витамине В₁₂. В зависимости от того, какой кобаламинзависимый фермент вовлечен в патологический процесс, содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови может находиться в пределах нормы или быть пониженным [6].

Врожденные нарушения метаболизма фолиевой кислоты обычно наблюдаются у детей с резко выраженной и часто необратимой умственной отсталостью и/или пернициозной анемией. Состояние некоторых из них в значительной степени улучшается после назначения мегааоз препаратов фолиевой кислоты. При изучении ферментов печени выявлено выраженное снижение активности метилтетрагидрофолаттраисферазы [217]. У больных с недостаточностью метилтетрагндрофолатредуктазы отмечают гомоцистинурию, поддающуюся лечению препаратами фолиевой кислоты. Наоборот, при недостаточности цистатионсинтазы, которая также вызывает гомоцистинурию, требуется добавка витамина В₁₂ [84, 124, 196, 224]. Нехватка глутаматформимин-трансферазы встречается намного реже и блокирует формирование глутамата из гистидина [84, 124], вызывая повышенную экскрецию формиминглутамата (F1GLU) с мочой [196, 224]. Неполная экспрессия такой врожденной недостаточности ферментов может в значительной степени обусловливать увеличение пищевых потребностей в глутаминовой кислоте.

Лабораторные тесты и диагностика. По соответствующим клиническим показаниям, включая хронические миофасциальные болевые синдромы, особенно сопровождающиеся апатией, утомляемостью, запором и нарушением чувства вибрации в пальцах, необходимо определять содержание витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, причем уровень последней следует измерять и в эритроцитах. Когда уровень витамина В₁₂ опускается ниже 350 пг/мл, нужно также определять содержание в сыворотке крови и в моче гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Если эти величины соответствуют норме, но существует подозрение на авитаминоз В₁₂, должны рассматриваться уровни содержания цистатонина и голотранскобаламина II (НТС II). Тест Schilling имеет большое значение при планировании поддерживающего лечения, поскольку он направлен на определение способности усваивать перорально принятый витамин В₁₂, однако необходимо сделать предостерегающее уведомление, что содержание витамина В₁₂ может соответствовать норме даже тогда, когда нарушена его абсорбция.