Пути коррекции осанки показаны и проиллюстрированы в главе 41, разделе В.

Перенапряжение мышц. Люди могут чудовищно обращаться со своими мышцами и, следовательно, способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек вследствие плохой биомеханики; выполнения бесполезных движений, постоянных изометрических сокращений или, наоборот, обездвиженности мышц, многочисленных повторений однообразных быстрых, отрывистых движений.

Примером плохой биомеханики тела является наклон во время поворота туловища в какую-либо сторону при необходимости поднять что-нибудь с пола или взять с полки [260]. Часто нечто подобное возникает тогда, когда больной склоняется над раковиной, чтобы почистить зубы, или наклоняется вперед при усаживании или вставании с кресла (см. рис. 48.12,а) вместо того, чтобы использовать способ сесть-встать или встать-сесть (см. рис. 48.12,б) так, как это обсуждается в главе 48, разделе 14 и в главе 41, разделе В.

В положении стоя на одной ноге во время надевания юбки или нижнего белья с большой долей вероятности можно получить значительное растяжение ягодичных и поясничных мышц; одеваясь, нужно сесть. Во время письменной работы не следует нажимать шариковой ручкой на лист бумаги, чтобы не перегружать внутренние мышцы кисти: использование перьевой ручки в меньшей степени способствует продолжительному существованию миофасциальных триггерных точек.

К источникам постоянного сокращения мышц относятся следующие действия: попытки достать что-либо с довольно высоко расположенной полки, рисование на потолке, попытки повесить портьеры, удержание цепной пилы или других мощных инструментов в фиксированном положении, удержание морского каната парусной шлюпки или стояние в течение продолжительного периода времени в положении «Смирно!»; к таким источникам относятся и беспокойные двигательные акты.

Иногда фактором, поддерживающим длительное существование миофасциальных ТТ, могут быть прерывистые движения. Быстро выполняемые движения, которые внезапно начинаются и внезапно заканчиваются, обычно приводят к перегрузке мышц. Оптимальная эффективность наблюдается при выполнении плавных координированных движений, без рывков и внезапных остановок.

Ношение обуви на высоких каблуках или ковбойских сапог обусловливает постоянное укорочение икроножных мышц.

Обездвиженность. Недостаток подвижности, особенно тогда, когда мышца находится в укороченном положении, способствует длительному сокращению в ней миофасциальных ТТ. Подобное чаще всего наблюдается при фиксации гипсовой повязкой сломанной конечности вследствие какого-либо заболевания или деформации суставов; нередко страдают этим и лица, которые по роду своей деятельности подолгу занимаются письмом или чтением и забывают регулярно изменять положение тела и конечностей; свойственно такое явление и больным, принимающим защитную позу в попытке предотвратить появление боли или ограничивающим подвижность в какой-либо части тела по чьему-нибудь совету.

Повторяющиеся движения. Часто повторяемые движения могут способствовать перегрузке мышц и провоцировать проявления миофасциальных триггерных точек. Миофасциальные ТТ часто активируются при работе, которая требует повторяющихся сокращений одних и тех же мышц в одном и том же ракурсе в течение продолжительного времени, например при сортировке писем на почте, при работе на конвейере и т. д. [287]. Миофасциальные ТТ, служащие причиной возникновения боли вследствие повторных растяжений или повреждений, обычно не выявляются при обследовании, и нередко результатом этого становится неадекватное лечение.

Когда больной говорит: «Я не могу делать это без ущерба для себя», следует проверить, нельзя ли выполнить это движение так, чтобы оно не причиняло боли. Повторяемые много раз в течение дня, эти движения могут способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек.

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и эмоциональное напряжение могут обусловливать перегрузку жевательных и шейных мышц, способствуя длительному сохранению миофасциальных триггерных точек, которые вызывают головную боль и боль в области лица (см. гл. 5).

Сокращение мышц

Миофасциальные триггерные точки сохраняются в течение продолжительного периода времени вследствие длительного сдавления, вызывающего сокращение мышц, например, ремнем, лямкой рюкзака [83] или узкой бретелькой бюстгальтера, поддерживающего тяжелые молочные железы, врезающейся в верхнюю часть трапециевидной мышцы. Перетяжка на икроножных мышцах может образоваться из-за слишком тугих эластичных обшлагов носков; подобранный не по размеру бюстгальтер может сжимать широчайшую мышцу спины; тугой воротник рубашки или галстук могут пережать грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а тугой пояс вокруг поясницы — зажать параспинальные мышцы и абдоминальную мускулатуру, прямую мышцу живота. Фронтальный край сиденья кресла, если он приподнят слишком высоко, а ноги не достают до пола, может пережимать сгибатели голени.

Если кисть легко скользит между бедром и сиденьем кресла, это значит, что свободного пространства между телом и опорой достаточно [5].

Питание играет немаловажную роль в появлении и длительном сохранении миофасциальных болевых синдромов. Велико значение водорастворимых витаминов группы В (витамины В₁, В₆, В₁₂), фолиевой кислоты, витамина С и определенных микроэлементов: кальция, железа и калия. Все они будут рассмотрены после некоторых пояснений.

Мы уделим много внимания витаминам, поскольку они играют первостепенную роль в лечении больных, страдающих миофасциальными болевыми синдромами. Недостаток питательных веществ, в частности водорастворимых витаминов, встречается довольно часто у лиц, употребляющих однообразную пищу с низким содержанием витаминов; у людей, злоупотребляющих алкоголем или страдающих хроническими сопутствующими заболеваниями [69, 110, 128, 231]. Почти половине наблюдаемых нами пациентов с хроническими формами миофасциальной боли требуется коррекция витаминной недостаточности, что сможет обеспечить успех последующего лечения. Комплексность этой проблемы свидетельствует о ее важности. Необходимо учитывать характер взаимодействия витаминов друг с другом, их взаимное влияние, а также индивидуальные особенности ферментной системы каждого пациента и ее ответ на метаболические стрессы. Несмотря на то что факторы витаминной недостаточности лишь частично освещены в отдельных главах данного «Руководства», они обязательно должны рассматриваться у больных с хроническими миофасциальными триггерными точками, если врач хочет добиться продолжительного избавления пациента от боли.

Витамин А играет главную роль в нормальном обмене веществ в организме как кофермент апофермента (которому этот кофермент необходим, чтобы выполнять свою метаболическую функцию), но не синтезируется в организме человека. Различают витаминную недос таточность, авитаминоз и витаминную зависимость.

Апофермент, которому витамин А требуется в качестве кофермента, пострадает в меньшей степени, если апофермент обладает высоким аффинитетом к данному витамину. Для жизнедеятельности организма достаточно относительно малого количества витамина (кофермента). Ферментные системы, в которых аффинитет низкий, почти полностью инактивируются уже при умеренной недостаточности витамина. При увеличении недостаточности витамина А витаминозависимые ферментные реакции с более высоким аффинитетом также прекращаются. В общем, реакции, играющие важнейшую роль в обеспечении жизнедеятельности организма, в последнюю очередь страдают от недостаточности витамина А.

Витаминная недостаточность требует от организма некоторой метаболической адаптации, потому что количество коферментов (витамина А) ограничено. Миофасциальные болевые синдромы усугубляются при нехватке по крайней мере четырех витаминов группы В, перечисленных выше.