_{Проявления этого синдрома могут усугубляться при сдавливании стопы слишком жесткой, узкой или тесной обувью, а также в том случае, если носок чересчур мал или каблук очень высок. Если у пациента, кроме того, диагностируют НДНК, то симптом стопы Morton будет проявляться в первую очередь в укороченной ноге, даже если диспропорция I и II плюсневых костей отмечается на обеих стопах.}

_{Несмотря на то что Morton [182, 183] не считал такую конфигурацию стопы причиной появления омозолелости под головкой II плюсневой кости, многие авторы, основываясь на его описании возникающих нагрузочно-весовых изменений в стопе, посчитали именно стопу Morton ответственной за возникновение мозолей на подошвенной поверхности стопы. В исследовании 3619 военнослужащих из Канады, выполненном Harris и Beath [109], были представлены графики концентрации весовой нагрузки, приходящейся на подошвенную поверхность стопы, а также ее отношение к длине I и II плюсневых костей, по данным рентгенологического обследования стоп пол нагрузкой и по появлению омозолелости. Концентрация весовой нагрузки, приходящейся под центрально расположенными головками плюсневых костей, достаточно хорошо коррелировала с образованием омозолелости, хотя убедительной взаимосвязи этого с длиной плюсневых костей показано не было. Из 35 обследованных стоп с фокальной концентрацией весовой нагрузки под головками II–IV плюсневых костей у 14 (40 %) была укорочена I плюсневая кость и 21 (60 %) такого укорочения не отметили; таким же был процент укорочения I плюсневой кости в указанном исследовании в целом. По-видимому, причиной появления омозолелости под головками плюсневых костей у этих военнослужащих служил какой-то другой фактор. Клинический опыт позволяет предположить, что определенное значение может иметь конкурентная грибковая инфекция стопы.}

_{В исследовании Аллу [109] говорилось о том, что в течение 6-месячной военной службы у 332 из 10 000 военнослужащих появилась болезненность стопы. У 34 (10 %) симптомы были вызваны удлинением II плюсневой кости при конфигурации стопы Morton. 76 % из этой группы солдат смогли вернуться в строй при использовании специальных вкладышей в обувь, рекомендованных самим Morton. Полагают, что эти вкладыши улучшали мышечное равновесие и устраняли дисбаланс динамических и статических сил. Высказывание Morton [182] о возможном заднем смешении сесамовидной косточки проксимально головке плюсневой кости как о причине нарушения равновесия стопы не было подтверждено в исследовании [109].}

По-видимому, поддерживающие стопу вкладыши под укороченную плюсневую кость помогут предотвратить образование мозоли по боковым поверхностям стопы, однако это не уменьшит вероятности появления омозолелости под головками удлиненных плюсневых костей вследствие давления. Омозолелость может удалять врач-ортопед, специализирующийся на лечении заболеваний стоп, а в случае грибковых поражений кожу стоп необходимо ежедневно обрабатывать соответствующими препаратами.

Даже детям, едва начинающим ходить, необходимо компенсировать такую конфигурацию стоп при помощи коррекции обуви. У двухлетнего ребенка со стопой Morton нарушено мышечное равновесие; он устанавливает передний отдел стоп внутрь и часто падает, подвернув стопы под себя. Подложив подушечки под I плюсневую кость и под внутренний край пятки, можно исправить приведение переднего аспекта стопы, при этом походка улучшается и делается более легкой.

Удивительно, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижних конечностях, «взаимодействуют» с миофасциальными триггерными точками в области головы и шеи, ограничивая подвижность последних. Уменьшение напряжения в мышцах нижних конечностей после инактивации миофасциальных ТТ (длительно существовавших вследствие укорочения I и удлинения II плюсневых костей) способствовало увеличению разобщения зубных рядов при максимальном раскрывании рта на 20–30 %, прежде ограниченного из-за существования миофасциальной триггерной точки.

Конфигурация стопы Morton не является родственной мортоновской метатарзальной невралгии, описанной Thomas G. Morton [2] как последствие давления на межпальцевую неврому подошвенного нерва, обычно между головками III и IV плюсневых костей.

Постуральные стрессы

В этом разделе мы рассмотрим постуральные стрессы, возникающие в результате использования неудобной мебели, наличия неправильной осанки, перегрузки мышц, обездвиженности или выполнения повторяющихся движений, ведущих к переутомлению мышц. Более подробно вопрос освещен в главе 41, разделе В данного тома.

Неудобная мебель. Продолжительное сидение в неудобном кресле быстро утомляет сидящего, способствует растягиванию мышц. Чтобы длительное пребывание в положении сидя не доставляло неудобств, нужно, чтобы мышцы были расслаблены, а соответствующее положение тела обеспечивалось конструктивными особенностями кресла, а не постоянным напряжением всех постуральных мышц. Кресло в этом смысле должно работать.

Travell [273] перечислила девять наиболее часто встречающихся недостатков домашних кресел: «Не поддерживает поясницу, подлокотники устанавливаются либо очень низко, либо слишком высоко, углубление спинки кресла очень глубокое в своей верхней части либо она вертикально или низко установлена, не обеспечивая поддержку верхней части спины; эффект «складного ножа» бедер и коленных суставов, высокий край по фронту кресла, ухудшение кровоснабжения в опушенных за край сиденья кресла нижних конечностях; основание сиденья мягкое в середине, что приводит к эффекту «погружения» и создает большую нагрузку по наружной поверхности бедер, чем в области костных выступов на уровне ягодичных бугров; самое лучшее кресло может просто не соответствовать по размеру [273]. Пропорции тела, являющиеся основой для конструирования комфортабельного кресла, тщательно и подробно описаны Diffrient и соавт. [70]. Значимость адекватной поддержки поясничного отдела спины показана на рис. 41.4,д; сиденья автомобилей наименее удобны в этом отношении.

Плохая поза. Другой часто встречающейся причиной растяжения мышц, способствующей также длительному существованию миофасциальных триггерных точек, является плохая поза. Наиболее выраженный пример позы, которая содействует продолжительной активности миофасциальных ТТ, — нефизиологическое положение тела во время работы у приборной доски или неправильная установка взора работника относительно поверхности рабочего места (см. рис. 16.4,в), когда наклон головы вызывается неправильным подбором очков для чтения (см. рис. 16.4,а). Подробнее об этом см. главу 16, раздел 14.

При чтении и просмотре различных материалов лист должен располагаться на уровне глаз, чтобы избежать постоянного и длительного наклона головы вперед и освободить от напряжения заднюю группу шейных мышц и мышцы верхней части спины [268]. Коррекция кифоза, исправление позы «округлых плеч» в положении как стоя (см. рис. 41.4, а, б, в; рис. 41.6 и рис. 41.8), так и сидя (см. рис. 41.4, г, д; рис. 41.5), освобождает верхнюю часть спины и более низко расположенные мышцы спины, а также предупреждает легко возникающее укорочение грудных мышц, сопровождающее позу «округлых плеч». Когда пациент стоит, перенеся массу тела на пятки, голова смещается вперед в качестве противовеса, что обязательно приводит к исчезновению нормальных лордозных изгибов в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Физические нарушения, отрицательно сказывающиеся на осанке, например односторонняя тугоухость или последствия какой-либо старой травмы, выражающиеся ограничением объема подвижности, являются потенциальными источниками привычного растяжения мышц.

К другим часто встречающимся источникам постурального растяжения мышц относятся неправильное расположение материалов, используемых во время работы; однообразное перекладывание чего-либо в одну сторону; письмо или рисование на листе, лежащем на коленях; утомление мышц шеи и плечевого пояса вследствие длительного удержания телефонной трубки во время разговора.