Величина коррекции малого полутаза в положении больного сидя определяется толщиной плоских предметов, подкладываемых под ягодичный бугор на стороне меньшей половины таза до тех пор, пока позвоночник примет вертикальное положение, а положение таза пациента, сидящего на твердой поверхности, не выровняется. Толщина корригирующих подкладок, определенная для твердой поверхности, должна быть удвоена, если пациент сидит на умеренно мягком кресле, и утроена в случае необходимости сидеть на очень мягкой софе. Так как туловище наклоняется по направлению к укороченной стороне таза (см. рис. 48.10,б), масса, приходящаяся на эту сторону, увеличивается, ягодицы сжимаются, вдавливаясь в мягкое сиденье, поэтому и требуется более толстая компенсирующая подкладка, что и проиллюстрировано на рис. 48.10,г. При растяжении, которому подвергаются мышцы, у многих больных появляется повышенная чувствительность к мышечному равновесию, и они стараются избегать такого ненужного стрессового состояния во время сидения.
Для постоянной коррекции пациенты используют специальную «подушку для сидения» [169] или выравнивающее приспособление, поднимающие седалищный бугор. Это может быть подушка из войлока желаемой толщины или маленький журнал, подложенный под один седалищный бугор во время сидения. Такой же клинический эффект может наблюдаться при сидении на выпуклом или вогнутом сиденье кресла, когда один тазобедренный сустав соскальзывает в сторону, выравнивая тем самым положение таза. Кресло, в котором пациент с малым полутазом сидит постоянно дома или в офисе, может быть снабжено двумя раздельными подушками сиденья, накачиваемыми воздухом в отдельности соответственно обеим половинам таза, причем каждая из них так подогнана под седалищные бугры, чтобы выровнять таз и позвоночник в зависимости от величины укорочения (Twin-Rest cushion[1]).
Мягкие сиденья автомобиля представляют собой неудовлетворительную опору. Пациентам с малым полутазом можно рекомендовать заменить их сиденьем Sacro-Ease[2], вставляемым в обычное автомобильное кресло; чаше всего для этой цели используется широкая модель BR, обеспечивающая стабильное основание сидящего и опору для верхней части спины. Sacro-Ease может быть наклонена путем подкладывания книги, журнала или иного материала под одну ягодицу, чтобы компенсировать асимметрию положения тела. Больной всегда должен остерегаться непроизвольного наклона таза, возникающего, например, при сидении на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк [103], на наклонном офисном кресле, у которого сломаны колесики на ножках с одной стороны, или на наклонной скамеечке перед фортепьяно.
Укорочение плеча. Укорочение плеча по отношению к высоте туловища является редко распознаваемой, но часто встречающейся причиной мышечного растяжения и длительного сохранения миофасциальных триггерных точек в мускулатуре верхнего плечевого пояса. Такое несоответствие вызывает стресс при поднимании верхнего плечевого пояса, способствуя тем самым длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и мышце, поднимающей лопатку. Укорочение плеча характерно для коренных жителей Америки, но не ограничивается только расовыми признаками. Если укороченный плечелоктевой сегмент верхней конечности пропорционален другим частям тела, когда субъект находится в положении стоя, локти не достают до гребней подвздошных костей; в положении сидя субъект не может положить локти на подлокотники кресла (см. рис. 6.13,в). Для большинства взрослых лиц средняя высота подлокотника при отжатом дне сиденья равна 22 см (8,5 дюйма) и колеблется от 18 до 25 см (7-10 дюймов) [70].
Диагностика укорочения плеча представлена в томе 2, главе 4, разделе 8, а также показана на рис. 4.13 того же тома. Способы коррекции этого нарушения также представлены в томе 2, главе 4, разделе 14. Лечение описано в данном томе «Руководства» в главе 6, разделе 14 и показано на рис. 6.13.
Укорочение I и удлинение II плюсневых костей. Больные с относительно укороченной I и длинной II плюсневыми костями страдают известной деформацией стопы Duddley J. Morton, или «классической греческой» деформацией стопы. Это нарушение представляет особый интерес, поскольку, по-видимому, обусловливает сохранение в течение продолжительного периода времени миофасциальной боли в поясничном отделе спины, бедрах, коленных суставах и тыльной части, сопровождающейся (или не сопровождающейся) онемением или покалыванием [274]. Пациенты с такой конфигурацией стопы указывают в анамнезе на слабость голеностопного сустава, на неустойчивость в суставах стопы и предъявляют жалобы на растяжения связок суставов, что затрудняет обучение их катанию на коньках.
Это состояние обсуждается в данной главе именно потому, что проблема со стопой может вызывать асимметрию в нижней конечности и нарушение в верхней части тела. Постуральные стрессы способны активировать миофасциальные триггерные точки в мышцах туловища, шеи и плечевых суставов, а также в нижних конечностях и способствовать их длительному сохранению.
Диагностика этого состояния детально рассмотрена в томе 2, главе 20, раз деле 8, а коррекционные действия, необходимые для освобождения от мышечных стрессов и перегрузки, которые его вызывают, перечислены в той же главе, разделе 14.
Согласно Morton [182, 183], при нормальном распределении массы тела на первую головку плюсневой кости должна приходиться половина массы тела; однако другие авторы с этим не согласны [109]. Когда I плюсневая кость относительно укорочена, на II плюсневую кость приходится бóльшая часть массы тела. Стопа, сбалансированная на II плюсневую кость, раскачивается, как на «острие ножа» [182]. Чтобы скомпенсировать это состояние и повысить устойчивость, большинство людей меняют походку так, что наружная сторона каблука и внутренняя сторона подошвы ботинка изнашиваются в первую очередь. Почти всегда в таких случаях стопа разворачивается пальцами кнаружи во время удара пяткой о поверхность опоры в остановочной фазе шагового цикла. Голеностопный сустав во время фазы остановки шагового цикла скатывается внутрь (резко выраженная пронация). В этот же момент колени как бы скручиваются в отношении тазобедренных суставов в положении их внутренней ротации.
Следствием такой неуклюжей походки обычно является активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в задней части средней ягодичной области; появляется ощущение боли, распространяющейся в поясничную область. Так называемая стопа-качалка бывает также причиной растяжения длинной малоберцовой мышцы, активирования находящихся в ней миофасциальных триггерных точек и появления отраженной боли в области голеностопного сустава [276]. Уплотненные пучки мышечных волокон в месторасположении этих миофасциальных ТТ могут сдавливать малоберцовый нерв непосредственно ниже головки малоберцовой кости, вызывая чувство онемения и пощипывания на тыльной стороне стопы и ослабление двигательной силы мышц — разгибателей стопы с формированием феномена «свисающей, или паралитической, стопы». Активность миофасциальных ТТ может распространяться на заднюю часть малой ягодичной мышцы, поворачивающей бедро кнаружи в тазобедренном суставе, приводя к появлению значительной боли, иррадиирующей на заднюю поверхность бедра и голени. Распространение миофасциальных триггерных точек в медиальную косую головку четырехглавой мышцы вызывает боль, распространяющуюся по внутренней поверхности коленного сустава [276], и рекурваиию (прогибание) коленного сустава [274]. Указанные симптомы могут имитировать радикулопатию, что приводит к постановке ошибочного диагноза у таких больных.
При обследовании [109] 7167 стоп у 3619 канадских военнослужащих были получены следующие данные: в 22 % случаев (1596 стоп) (22 %) длина I и 11 плюсневых костей была одинаковой; 2878 в 40 % случаев (2878 стоп) отметили заметное укорочение I плюсневой кости на 0,1–0,2 см по сравнению со II плюсневой костью, и наконец в 38 % случаев (2693 стопы) более длинной оказалась I плюсневая кость (на 0,1–1 см по сравнению со II плюсневой костью). Относительную длину плюсневых костей измеряли от заднего конца пяточной кости до головки каждой плюсневой кости. Эти данные позволяют предположить, что конфигурация стопы по типу Morton является одним из вариантов нормального развития, что, однако, может привести к появлению некоторых клинических симптомов в случае повышенных нагрузок на стопу.
