Активность ботулинического токсина А выражается в мышцных единицах. Одна единица представляет собой среднюю летальную дозу (LD50 для женской особи мышц Swiss-Webster массой 18–20 г [50]) и составляет около 0,4 нг БТА [30]. Между введением токсина и появлением клинического эффекта проходит 24–72 ч, хотя больные могут почувствовать его действие немедленно. Разрастание аксонов и реиннервация мышечных волокон несколько ограничивают клинический эффект действия БТА обычно в течение 2–6 мес после его введения в миофасциальную триггерную точку [23].
Ботулинический токсин А становится широко известным как эффективное средство для лечения спастичности, вызываемой повреждениями верхних мотонейронов, например, при повреждениях спинного мозга, поскольку он подавляет двигательную активность пораженных концевых двигательных пластинок. Его широкое использование для лечения спастичности в настоящее время хорошо изучено [23].
Поскольку первичными нарушениями функции двигательных концевых пластинок, ассоциированными с феноменом миофасциальной триггерной точки, являются, по-видимому, экстенсивное высвобождение ацетилхолина, введение внутрь миофасциальной триггерной точки какой-либо субстанции, подобной ботулиническому токсину А, блокирующей только высвобождение ацетилхолина, можно рассматривать как особый вид инактивации миофасциальной триггерной точки. По сообщению некоторых авторов [2, 30, 192], использование БТА при лечении миофасциальных триггерных точек представляется довольно эффективным.
В одном рандомизированном, плацебоконтролируемом исследовании, проведен ном двойным слепым методом [30], на шести субъектах сравнивали результативность обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в шейных параспинальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса. Четверо больных отметили уменьшение на 30 % выраженности симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, после инъекции БТА, но не физиологического солевого раствора. Результат оценивали по визуальной аналоговой шкале, словесным описаниям интенсивности боли и неудовлетворительной пальпируемой плотности мышцы и порогам болевой чувствительности в ответ на надавливание на миофасциальную триггерную точку. Значительного ослабления симптомов не наблюдалось в течение 30 мин после инъекции препарата, однако она была замечена спустя 1, 2, 3, 4 и 8 нед. Это согласуется с наблюдаемой задержкой на 1–3 дня в появлении клинических эффектов. Один пациент не прореагировал ни на один препарат (БТА и физиологический раствор), у другого наблюдался одинаковый результат при введении обоих веществ. В данном исследовании были использованы ценные критерии диагностики миофасциальных триггерных точек, но не было представлено никаких доказательств того, что инъекции действительно были сделаны именно в миофасциальные триггерные точки. Так как «сухое» прокалывание и обкалывание миофасциальных триггерных точек физиологическим солевым раствором также оказались эффективными способами лечения, если выполнялись правильно, плацебо-контроль также мог облапать определенным терапевтическим эффектом. Это исследование [30] укрепляет нашу надежду на то, что ботулинический токсин А может стать мощным лечебным средством, используемым для обкалывания миофасциальных триггерных точек.
Особенно важно при использовании ботулинического токсина А вводить его в минимальных количествах и строго в триггерную точку, поскольку БТА разрушает как концевые пластинки с нарушенной функцией, так и нормальные концевые пластинки. Ottoviani и Childers [130] подчеркивали, что БТА следует вводить только в зону расположения концевых пластинок и рекомендовали вводить его в места, откуда, по данным систематических специальных исследований, исходят потенциалы концевых пластинок. Так как такие спонтанные потенциалы, исходящие из концевых пластинок, в значительной степени коррелируют с миофасциальными триггерными точками [151), это является идеальным путем, позволяющим определить, где следует вводить ботулинический токсин А для получения максимальной эффективности при устранении миофасциальной триггерной точки с минимальным риском повредить здоровые концевые пластинки.
Вопрос о том, являются ли вновь сформированные после денервации БТА концевые пластинки более или менее чувствительными к развитию нарушения функции на почве существования миофасциальной триггерной точки, чем те концевые пластинки, которые они заместили, до сих пор остается открытым.
«Сухое» прокалыванне. Обкалывание является эффективным, когда при его выполнении используют технику прокалывания миофасциальной триггерной точки [67, 82, 98, 167]. Однако Kraus [93] утверждал, что, несмотря на то, что «сухое» прокалывание эффективно устраняет триггерные точки, болезненность после его выполнения появляется сразу. Обращая особое внимание на этот факт, Borges [17] установил, что местные обезболивающие препараты снимают болезненность в месте прокалывания (обкалывания) миофасциальной триггерной точки, сравнивая с использованием для этих целей инъекции физиологического солевого раствора и «сухого» прокалывания. Hong [67] отметил, что введение лидокаина в триггерную точку снимало постинъекционную болезненность.
Lewit [98] сообщил о том, что точно определенное место «сухого» вкола иглы гарантирует положительный эффект. Он предпочитал «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки применению местных анестетиков потому, что оно позволяет точно определять все области расположения миофасциальных триггерных точек с полной гарантией их от болезненной реакции.
Многие врачи, практикующие в области акупунктуры, использовали некоторые критерии для характеристики миофасциальных триггерных точек, чтобы точно определить месторасположение акупунктурных точек, и с успехом выполняли прокалывание миофасциальных триггерных точек, называя это акупунктурной терапией (см. гл. 2, разд. Б).
Как следует выполнять обкалывание?
До введения препарата. Еще до введения препарата в миофасциальную триггерную точку или выполнения ее прокалывания врач должен определить положение, в котором будет находиться пациент во время проведения процедуры, осведомиться об употреблении им витамина С и аспирина из-за возможности возникновения кровотечения, выбрать соответствующую инъекционную иглу и способ подготовки места прокола, наименее болезненное прокалывание кожи и ценность преинъекционных блокад.
Положение больного. При проведении сеансов обкалывания больной должен находиться в удобном для него положении, что поможет избежать психогенных обмороков и падения на пол. Когда больной сидит в кресле (или, что наиболее опасно, когда он стоит), обкалывание может быть чрезмерно рискованным, особенно у чувствительных лиц [155, 159]. Если больной лежит в наиболее комфортном для него положении, он полностью расслаблен, что в значительной степени облегчает поиски миофасциальных триггерных точек, поскольку напряженные пучки мышечных волокон, содержащие миофасциальные ТТ, выделятся на фоне расслабленных мышечных волокон.
Обмороки возможны у больных, склонных к беспокойству и тревоге. Tizes [139] наблюдал коллапс, принятый за кратковременную остановку сердца, у одного больного, находившегося во время венопункции и забора крови в положении лежа. Однако кардиолог объяснил подобный случай, произошедший во время проведения ЭКГ, как ответ на резко выраженную синусовую брадикардию [155].
Витамин С и аспирин. Повышенная ломкость капилляров свидетельствует о низком содержании витамина С в сыворотке крови, что может привести к значительным кровотечениям или кровоизлияниям в мышцы, которые подвергались обкалыванию при инактивации миофасциальных триггерных точек. Капиллярное кровотечение обусловливает более длительную и выраженную постинъекционную болезненность и приводит к обширным экхимозам. Нередко встречающейся причиной усиления кровотечения вследствие дефицита витамина С является курение табака. При значительной нехватке в организме человека витамина С показано лечение повышенными его дозами в течение недели. Перед обкалыванием миофасциальных триггерных точек рекомендуется назначать витамин С в дозе 500 мг 3 раза в день в течение трех дней. В разделе 12 данной главы было показано значение витамина С для курильщиков табака.
