В ситуациях, приводящих к повторным или хроническим мышечным перегрузкам, триггерные точки не только еще заметнее активируются, но и поддерживается их длительное существование. В последнем случае мышечный стресс представляет собой как мощный активирующий стимул, так и фактор, способствующий длительному сохранению (персистированию) этих миофасциальных триггерных точек. Основываясь на многочисленных данных, можно утверждать, что каждому типу возникновения боли в последующем сопутствует ряд совершенно разных клинических проблем, требующих разных терапевтических подходов и лечебных процедур. Поэтому внезапное начало и постепенное развитие боли рассматриваются в данной главе «Руководства» в отдельности.
Внезапное начало
На вопрос: «Не помните ли Вы тот день, когда почувствовали боль?» большинство пациентов отвечают четко утвердительно или неопределенно отрицательно. Если ответ утвердительный, то, уточнив положение тела и характер движения, осуществлявшегося во время первоначального появления боли, можно оценивать степень стрессового воздействия, проявляющегося в различных мышцах. Иногда пациенты ощущают боль в самый момент стрессового напряжения; в других случаях больной припоминает, что у него возникло ощущение, что «что-то случилось» или он почувствовал «какой-то щелчок», однако боль пришла позднее, нарастала постепенно в течение нескольких часов и достигла максимума через 12–24 ч. Обе разновидности начала боли рассматриваются как острые и появляющиеся в результате единственного события. Замедленное: развитие боли с момента ее начала характерно для повреждения мягких тканей, как это описывается под заголовком «Поясничная боль» (см. гл. 41), которая приводит к рефлекторному спазму и может вызвать появление вторичных миофасциальных триггерных точек.
Механические стрессы способны активировать миофасциальные триггерные точки, включая стрессовые состояния, например выкручивающие движения, дорожно-транспортные происшествия и катастрофы, падения, переломы (включая оскольчатые), растяжение или вывихи суставов, прямой удар по мышце [63]. Внезапное начало боли также может быть спровоцировано чрезмерной или непривычной физической нагрузкой [165]. Чаше всего миофасциальные триггерные точки, явившиеся следствием массивной травмы, довольно легко инактивируются после того, как заживают поврежденные мягкие ткани; однако если миофасциальные триггерные точки не лечить, то они могут напоминать о себе в течение многих лет после инцидента.
Внутримышечные инъекции некоторых медицинских препаратов, случайно сделанные в непосредственной близости от местонахождения миофасциальной триггерной точки, могут послужить причиной ее активации [163, 168]. Пациент ощущает локальную боль еще до попытки ввести раствор, когда кончик иглы достигает границы миофасциальной триггерной точки. Если инъекция задерживается на несколько секунд, эта боль может отличаться от вторичной интенсивной отраженной боли, вызываемой активацией триггерной точки в момент введения раздражающего ткани препарата. Целесообразно при помощи пальпации найти безболезненную область, в которую и вколоть иглу, и переместить иглу прежде, чем вводить препарат, если при введении кончик иглы неожиданно наталкивается на болезненную зону в месте расположения триггерной точки. Такой активации латентной миофасциальной триггерной точки можно избежать, если добавить новокаин, чтобы получить 0,5 % его раствор. Новокаин также снижает болезненность после обкалывания по сравнению с «сухим» введением иглы [67].
Латентные миофасциальные триггерные точки могут быть активированы случайно во время проведения терапии по поводу миофасциальных болевых синдромов с использованием принципа охлаждения и растягивания. В то время как одна группа мышц растягивается пассивно, их антагонисты укорачиваются более, чем обычно. К счастью, если латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в антагонистах, активируются таким способом и становятся болезненными, их можно быстро инактивировать последующим охлаждением хладагентом и растягиванием.
В процессе выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, особенно активных, интенсивная отраженная боль может активировать латентные миофасциальные триггерные точки в мышцах референтной зоны. Например, при обкалывании активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах, активировались триггерные точки в плечевой мышце, что приводило к сдавливанию лучевого нерва и возникновению парестезии в большом пальце кисти. В равной степени резко выраженная боль, отраженная в область внутреннего органа из-за острого его повреждения, например инфаркта миокарда или аппендицита, вероятно, может активировать триггерные точки в зоне болезненности грудной клетки или живота [165].
Латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в уставшей мышце, особенно в икроножной, мышцах шеи и плечевого пояса, могут активироваться в результате охлаждения прикрывающей их кожи, обдуваемой потоком холодного воздуха из кондиционера или из открытого окна автомашины.
Постепенное появление боли
Выявление причины появления активных миофасциальных триггерных точек, которые развиваются постепенно вследствие хронической перегрузки мышц, может быть затруднено, но оно очень важно потому, что хроническое растяжение, если оно происходит в течение длительного периода времени, оставляет после себя болезненность и может усиливать интенсивность проявления миофасциальных триггерных точек. К типичным причинам продолжительной постуральной перегрузки мышц относятся сутулость, неправильное положение тела и верхних конечностей при использовании высоко расположенной клавиатуры компьютера, когда оператору приходится поднимать плечи, и некоторые другие факторы. Если же источник растяжения мышц не столь очевиден, пациент должен помочь врачу выявить его. Пациента следует проинструктировать, какое именно движение может вызывать перегрузку поврежденной мышцы, включить это движение в повседневную физическую активность и понаблюдать за реакцией организма. Больной должен также обращать особое внимание на характер движений, усиливающих отраженную боль, а затем стараться избегать подобных движений и научиться выполнять повседневную физическую работу, не перегружая при этом мышцы. Даже незначительное уменьшение воздействия на организм факторов, способных активировать миофасциальные триггерные точки, может предотвратить возникновение рецидивов и сберечь время, истраченное на неоправданное лечение, или избежать неудачи лечения в целом.
Мышцы-синергисты, перегруженные из-за того, что им пришлось принять на себя функцию поврежденной мышцы, находящейся в состоянии постоянного сокращения, поскольку нижняя или верхняя конечность выпрямлена наложенной иммобилизационной шиной, в конце концов сами становятся носителями вторичных миофасциальных триггерных точек.
В мышце, которая, находясь в укороченном состоянии, была иммобилизована в течение продолжительного периода времени, высока вероятность появления активных миофасциальных триггерных точек [165]. Это было наглядно продемонстрировано на примере пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых повышался риск возникновения болезненности или синдрома «замороженного плеча» из-за активации миофасциальных триггерных точек, произошедшей потому, что пациенты долгое время находились в положении лежа на спине и не совершали регулярно движений верхними конечностями [169].
Синдром компрессии нерва, например, при радикулопатии вследствие повреждения или разрыва межпозвоночно го диска развивался преимущественно под воздействием миофасциальных триггерных точек в тех мышцах, которые иннервировались сдавленным нервным корешком (так называемый постдисковый синдром) [165, 190]. Следует отмстить, что возможна активация миофасциальных триггерных точек и при менее тяжелой радикулопатии [31, 32].
«Натяжение нерва» в сочетании с эмоциональным стрессом или психическим напряжением также может индуцировать появление миофасциальных триггерных точек в соответствующих мышцах [80, 96, 165]. Сочетанная повышенная активность миофасциальной триггерной точки [97, 116], скорее всего, опосредуется усиленной активностью вегетативной нервной системы.
