3. Когда влажное тепло прикладывается над местом расположения миофасциальной триггерной точки или референтной зоны (зона отраженной боли).

4. Благодаря коротким периодам легкой физической активности и подвижности (но не изометрического сокращения мышц).

3. Благодаря специфической терапии миофасциальных точек (см. разд. 12 и 13 данной главы).

Вновь возникающую боль в период лечения необходимо диагностировать по существу, и она может иметь не миофасциальное происхождение.

Ограничение объема подвижности

Ограничение объема подвижности редко является главной жалобой больного, но представляет собой фундаментальную характеристику миофасциальной триггерной точки, выявляемую по появлению боли, прогрессирующей, когда мышца достигает полного объема подвижности в результате растягивания. Ограничение подвижности и нарастающая тугоподвижность наиболее выражены по утрам и рецидивируют после периодов чрезмерной физической активности или обездвиженности в течение нескольких дней. Такая болезненная тугоподвижность, очевидно, возникает вследствие ненормального мышечного напряжения пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон и повышенной чувствительности во время натяжения мышечного тяжа в области прикрепления мышечных волокон.

Слабость

Очень часто больной узнает о нарастании слабости при выполнении определенных типов движения, когда, например, выпивает молоко из картонного пакета, поворачивает дверную ручку или переносит товары из бакалейной лавки домой, держа их в одной руке. Это дает ключи для выявления отдельных пораженных мышц, которые «знают», как следует ограничить силу мышечного сокращения и не допустить достижения болевого порога центральной триггерной точки или триггерной точки в месте прикрепления мышцы.

Слабость может оказаться проявлением угнетения, отраженного из миофасциальной триггерной точки, расположенной в другой мышце (например, угнетение передней части дельтовидной мышцы триггерной точкой, расположенной в полостной мышце лопатки) [64].

Другие неболезненные симптомы

Пациенты могут сообщать о резко выраженном слезотечении, выделениях из носа, пиломоторной активности, нарушении потоотделения, однако активность миофасциальной триггерной точки редко рассматривается как источник возникновения этих симптомов. Поврежденная конечность может в большей степени ощущать холод по сравнению с противоположной здоровой конечностью вследствие сужения сосудов. При обследовании необходимо установить наличие (или отсутствие) постурального головокружения, нарушения ощущения пространственных взаимоотношений и нарушения восприятия поднимаемой массы. Все эти феномены могут вызываться миофасциальными триггерными точками; некоторые из них специфичны для отдельных мышц, другие — нет.

Депрессия

Главной и хорошо распознаваемой причиной депрессии является хроническая боль. При депрессии могут снижаться порог болевой чувствительности, повышаться интенсивность боли и ухудшиться ответ на специфическую терапию миофасциальных триггерных точек. Пациенты, страдающие миофасциальной болью, в течение многих месяцев или даже лет с большой долей вероятности страдают также вторичной прогрессирующей депрессией и нарушением сна, у них ограничены физическая активность и выносливость к некоторым физическим упражнениям. Ограничение подвижности тела в будущем может привести к психическому напряжению, что в свою очередь способно усиливать проявления миофасциальных триггерных точек, замыкая тем самым порочный круг. Все содействующие этому факторы обязательно должны быть выявлены и скорригированы.

Депрессию необходимо диагностировать своевременно. Если не оказать больному соответствующего лечения или не довести лечение до конца, это может препятствовать устранению миофасциальных болевых синдромов. Депрессию диагностируют с помощью различных способов, или «ключей». Физиологические «ключи» представляются терминами «бессонница», «анорексия», снижение массы тела, «импотенция» или «сниженное либидо», «нечеткость зрения». Симптомы изменения психики включают ухудшение настроения, мысли о самоубийстве или неминуемой смерти, гипертрофированное чувство греховности. К другим клиническим изменениям относятся неспособность сосредоточиваться на чем-то важном, ухудшение памяти, нерешительность, невнятная речь, отрицательная реакция на внушение. Особо следует отмстить желание больного пребывать в одиночестве, потерю интереса к любимым ранее физическим упражнениям и физической активности, снижение работоспособности, пренебрежение к своему внешнему виду, вплоть до безразличия к гигиеническим мероприятиям.

Нехватка фолиевой кислоты и пиридоксина и сниженная функция щитовидной железы могут вносить определенный вклад в прогрессирование депрессии и, кроме того, усиливать нейро-мышечное возбуждение и раздражимость и усугублять боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек. При анализе проблем, существующих у больного, нужно задаться вопросом, в чем состоят личностные особенности пациента, испытывающего боль, а не только поинтересоваться тем, какое вовлечение миофасциальных триггерных точек приводит к возникновению боли.

По мере развития депрессии больные сообщали о нарастающем ограничении подвижности и физической активности как способе избежать боли. Спустя несколько недель многие больные прекращали выполнять свои индивидуальные программы физических упражнений, что приводило к состоянию стойкого укорочения мышц. Все это усиливало склонность к возникновению и развитию миофасциальных триггерных точек.

Нарушение сна

Тщательно собранный анамнез позволяет определить серьезность и природу происхождения проблем со сном. Больным, страдающим депрессией, за частую не удается быстро погрузиться в сон. По утрам они встают, чувствуя себя еще более утомленными, чем были вечером, непосредственно перед отходом ко сну. Многие пациенты предполагают наличие у них фибромиалгии. Некоторые больные просыпаются по ночам из-за боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, других будит шум. При лечении каждого пациента необходимо соответственно принимать во внимание причины, приводящие к нарушению сна.

Прогноз

Острая миофасциальная боль, исходящая из миофасциальных точек, возникает при растягивании мышцы и, как правило, может быть полностью устранена, а ранее утерянная функция мышцы в последующем восстановлена. Чем продолжительнее период времени от острого появления боли до начала лечения, тем длительнее оно будет и тем большее число разнообразных способов и видов лечения потребуется для восстановления активного функционального состояния пациента, страдавшего миофасциальным болевым триггерно-точечным синдромом [73].

Пациенты, страдающие отраженной болью из миофасциальных триггерных точек, интенсивность которой не изменяется, в течение многих месяцев или долее и не распространяется на другие мышцы, имеют больше шансов на излечение, чем больные с прогрессирующей и более тяжелой симптоматикой. Когда боль распространяется и усиливается и в патологический процесс вовлекаются все новые мышцы, крайне важно устранить длительно существующие вредные факторы, прежде чем специфическая терапия обеспечит стойкое освобождение от главной жалобы пациента на боль.

В данном разделе «Руководства» обсуждаются как острое, внезапное возникновение симптомов, так и хронические стрессовые состояния, создающие предпосылки для постепенного развития миофасциальных триггерных точек. Одномоментное воздействие травматических факторов может активировать миофасциальные триггерные точки вне зависимости от продолжительности их существования. Другие факторы, такие, о которых пойдет речь в главе 4, ответственны за поддержание их активности.