Обкалывание межреберных и диафрагмальных миофасциальных триггерных точек должно осуществляться врачом, наделенным опытом и искусством выполнения процедуры обкалывания, обладающим чутьем и способностью «чувствовать» ткани, прокалываемые кончиком иглы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек любых мышц, включая дыхательные и межреберные мышцы, — дело не для начинающих специалистов. Обкалывание триггерных точек НЕ должно выполняться до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности любых неинвазивных методов избавления больных от миофасциальных триггерных точек (см. разд. 12), причем осуществлять неинвазивное лечение также должен высококвалифицированный специалист. Обкалывание межреберных мышц не должно выполняться до тех пор, пока не будут выявлены и устранены системные и длительно существующие вредные факторы (например, хронический кашель).

Межреберные мышцы

Для выполнения обкалывания больной должен лежать на спине или на боку, в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки. Чтобы обеспечить пациенту максимальный комфорт, под тело можно подложить подушки [14]. Врач, выполняющий обкалывание триггерной точки, также должен комфортно сидеть около процедурного стола. Желательно, чтобы пациент дышал поверхностно, но ни в коем случае не сдерживая дыхания.

Пальпация уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальной триггерной точки в каком-либо межреберном промежутке может оказаться невозможной из-за массива расположенных над нею мышц. Если возникает необходимость пальпировать межреберные ТТ через прикрывающий их мышечный слой, например через большую грудную мышцу, врач должен быть уверен, что в лежащих сверху мышцах нет собственных миофасциальных триггерных точек, которые не были замечены при осмотре и которые нуждаются в инактивации.

Кисть рабочей руки располагают на груди больного, двумя широко расставленными пальцами удерживают искомую миофасциальную триггерную точку, прижимая их к соседним ребрам (см. рис. 45.13). Для выполнения обкалывания с успехом может использоваться инъекционная игла размера 27, фиксированная к шприцу объемом 5 мл с 0,5 % с раствором новокаина или лидокаина. Иглу устанавливают под углом, но не более чем 45° к поверхности кожи, тесно соприкасаясь со стенкой грудной клетки. При таком положении инъекционной иглы создается большая возможность для контроля глубины проникновения кончика иглы в ткани. Иглу очень медленно проводят в сторону очага максимальной болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки (между двумя пальцами). Шприц необходимо удерживать так, как это показано на рис. 45.13. Кисти руки врача локтевой стороной прочно лежат на поверхности тела больного так, чтобы при любом неожиданном движении последнего рука не сместилась по поверхности тела и не произошло непроизвольного продвижения иглы внутрь плевральной полости.

Во время обкалывания врач ощущает сопротивление, неожиданно возникающее при прохождении кончика иглы фасциального покрытия межреберной мышцы. Если существует сомнение относительно глубины залегания обкалываемой мышцы, иглу несколько отклоняют в одну сторону и проводят в ткани до тех пор, пока кончик неожиданно не натолкнется на поверхность ребра; затем иглу немного оттягивают назад или, в случае необходимости, перепроводят. Во время введения иглы внимательно следят за появлением пальпируемой локальной судорожной реакции, подтверждающей клиническую эффективность обкалывания. Крайне важно не проколоть нижний фасциальный листок обкалываемой мышцы (залегающий менее чем на 3 мм глубже первой фасциальной пластинки, окружающей обкалываемую мышцу и являющейся своеобразным барьером).

Если во время выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, произошло прокалывание поверхности легкого, что вызвало пневмоторакс, больной начинает ощущать соленый вкус во рту, подобно ощущению при откашливании мокроты, и может произвольно сдерживать дыхание. При аускультации выявляют исчезновение дыхательных звуков на стороне пневмоторакса. В подобном случае пациенту требуется немедленное медицинское лечение. Если вдоль одной межреберной мышцы выявляется несколько миофасциальных триггерных точек, то задняя триггерная точка может играть роль ключевой, инактивация которой приведет к инактивации любых сателлитных триггерных точек, расположенных кпереди от нее.

У больных после торакотомии миофасциальные триггерные точки, расположенные в послеоперационном рубце, могут обладать такими же свойствами, как и ключевые триггерные точки в межреберных мышцах. После инактивации ключевых рубцовых триггерных точек, которые всегда требуют обкалывания, могут инактивироваться и любые сателлитные мышечные миофасциальные триггерные точки.

Chem и соавт. [13] сообщили, что больные, у которых активные миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах появились в связи с проявлениями опоясывающего герпеса, хорошо реагируют на обкалывание триггерных точек 0,5 % раствором лидокаина: немедленно после обкалывания боль в груди исчезала. Освобождение от боли обычно продолжалось в течение 1–2 нед после первого обкалывания, после последующих процедур «безболезненный период» увеличивался (до 2 мес).

Диафрагма

Прокол иглой в этой области чреват опасностью возникновения пневмоторакса. Если болезненность в области под реберья исходит не из миофасциальных триггерных точек брюшных мышц и если мобилизационные маневры неэффективны, специалист, искусный в лечении миофасциальных триггерных точек и имеющий в своем распоряжении соответствующее оборудование и оснащение, может рассмотреть возможность обкалывания миофасциальных триггерных точек диафрагмы, расположенных в местах прикрепления. Вместе с тем точно локализовать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, очень трудно из-за анатомических особенностей этой мышцы. Способ обкалывания миофасциальных ТТ в местах прикрепления диафрагмы по реберному краю сходен с таковым, используемым при проведении игольчатого ЭМГ-исследования активности двигательной единицы диафрагмы, который был прекрасно проиллюстрирован и описан Saadeh и соавт. [40] и Bolton и соавт. [7]. Действительно, самый безопасный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек в указанном месте заключается в применении очень тонких и прочных подкожных игл, используемых при ЭМГ; локализацию ТТ в мышце подтверждают ЭМГ-мониторированием. Обкалывание осуществляют растворами новокаина или лидокаина, вводимыми в диафрагмальную мышцу, что определяется благодаря активности мышцы во время вдоха.

Следует помнить, что способ обкалывания, подобный рассмотренному выше, может быть применен только для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы. Зона концевой пластинки, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки, представляет собой подковообразную линию, проходящую посередине между периферическим концом каждого волокна и его прикреплением к сухожильному центру диафрагмы (см. рис. 2.10, в). Поэтому подреберное обкалывание ботулиническим токсином А является бесполезным и в высшей степени рискованным.

Рис. 45.14. Способ саморастягивания диафрагмы. Растягивание диафрагмы осуществляют в положении лежа на спине, с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, чтобы расслабить мышцы живота. Больной заводит согнутые пальцы под нижние ребра на пораженной стороне, а затем, расслабляясь, делает глубокий вдох. Во время медленного выдоха пальцы следуют за движениями диафрагмы, смещаясь внутрь, под ребра, а затем оказывая направленную вверх тракцию за ребра для освобождения от напряжения мышц грудной клетки. Эта процедура помогает также освобождению нижних межреберных мышц от триггерных точек.