Использование хладагента помогает избавлению от миофасциальных болевых триггерных точек и уменьшению отраженной или местной боли. Хладагентом обрабатывают область пораженной мышцы, полностью захватывая место локализации той или иной триггерной точки, включая зону отраженной боли и болезненности при прикосновении (надавливании).

Верхняя часть грудной клетки. Несоответствие между анатомическим расположением мышц и их воздействием на подвижность ребер противоречит общепризнанной точке зрения, которой придерживаются многие клиницисты. Установлено, что межреберные мышцы, расположенные около грудины, приподнимают грудину, при этом движение напоминает движение рукоятки насоса, а наиболее низко расположенные межреберные мышцы приподнимают ребра снаружи, и движения сходны с таковыми ручки ковша. Реверсность, т. е. обратные движения, о которых говорилось выше (см. разд. 4 настоящей главы), происходят обратным путем. Мануальные способы, рекомендуемые для освобождения от миофасциальной болезненности в области грудины или нижних латеральных ребер, подходят для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах именно этих районов грудной клетки.

Способ освобождения от напряжения верхних межреберных мышц описан и изображен на рис. 45.10. Goodrige и Kuchera [27] продемонстрировали несколько дополнительных способов, основанных на использовании мышечной энергии. Greeman [28] описал функциональный (косвенный) способ снятия напряжения в болезненных областях, который выполняют на больном, находящемся в состоянии полного покоя. Upledger и Vredevoogd [47] непосредственно достигали эффективного подъема грудины благодаря низведению ее между кистями, комбинированному с соответствующим дыханием больного.

Помимо инактивирования миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, желательно избавляться и от напряжения во всех миофасциальных тканях в этом регионе.

Нижняя часть грудной клетки. Эффективный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих нижних межреберных мышцах, изображен на рис. 43.11. Goodridge и Kuchera [27], а также Greenman [28] описали и проиллюстрировали другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек нижнего края реберной дуги грудной клетки.

Диафрагма

Мышечные волокна диафрагмы растягиваются во время максимального выдоха, при котором купол диафрагмы смещается вверх в грудную полость. Мышечные волокна диафрагмы растягиваются также при любом сдавлении живота во время полного выдоха. Диафрагма недоступна для прямого мануального воздействия, например надавливанием кончиком пальца на ту или иную болезненную миофасциальную триггерно-точечную область. Вместе с тем диафрагма и нижние межреберные мышцы могут быть освобождены от миофасциальных триггерных точек по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 43.12. Перед выполнением этого мануального способа край нижней части грудной клетки, где диафрагма прикрепляется к ребрам, обрабатывают хладагентом.

Повысить внутрибрюшное давление для осуществления дополнительного растягивания диафрагмы при полном выдохе можно такими путями, как произвольное сокращение мышц живота, надавливание кистью руки на стенки живота или наклон вперед при выдохе.

Ingber [32] установил одну причину распространенной проблемы атипичной боли в груди как следствие существования миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Наклоны вперед и вдох всегда усиливают миофасциальную боль. Специфический комплекс лечебных воздействий и манипуляций, предпринимаемых по поводу миофасциальных триггерных точек, включает способ надавливания кончиком пальца на триггерные точки в правой половине диафрагмы, верхнее расширение грудной клетки с использованием постизометрической релаксации и физические упражнения, выполняемые в домашних условиях, позволяющие улучшить функции дыхательных мышц и осанку; все это позволяет освободиться от боли по крайней мере на год.

Upledger и соавт. [47] описали и проиллюстрировали переднезаднюю компрессию верхней части живота и нижней части грудной клетки наложением одной кисти на эпигастральную область, а другой — под верхнюю часть позвоночника. Дыхательного маневра описано не было. Однако постизометрическая релаксация для растягивания и освобождения от уплотненных пучков волокон диафрагмальной мышцы может оказаться эффективной именно при таком расположении кистей рук врача. Больной должен дышать спокойно и тихо, освобождая легкие от воздуха настолько, насколько это возможно. Врач может помочь выдоху, осторожно надавливая на грудную клетку и живот пациента обеими кистями и попросив его задержать дыхание, особенно выдох, в течение нескольких секунд, а потом аккуратно ограничивать вдох. Это позволяет уменьшить объем легких при каждом акте дыхания, что обеспечивает прогрессивное удлинение волокон диафрагмы.

Goodridge и Kuchera [27] описали технику использования мышечной энергии для освобождения диафрагмы, основанный на коррекции асимметрии нижней части грудной клетки без включения в протокол лечения каких-либо рекомендаций по изменению дыхания. Этот способ может оказаться эффективным для освобождения от напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точками, как межреберных мышц нижней части грудной клетки, так и диафрагмы.

Несмотря на отсутствие очевидных доказательств того, что икота непосредственно связана с миофасциальными триггерными точками диафрагмы, следует подчеркнуть, что во время дыхания пациента, находящегося в положении, обеспечивающем полный выдох (при этом диафрагма растягивается), активность икоты уменьшается и ее рецидив вряд ли возможен, тогда как во время глубокого вдоха, при котором мышечные волокна диафрагмы укорачиваются, приступ икоты может начаться вновь [46]. Факт, что изоляция обоих диафрагмальных нервов может не ограничить приступ икоты, позволяет предположить, что икота может возникать вследствие рефлекторной активности дыхательных мышц грудной клетки без сокращения самой диафрагмы. Д-р Travell провела многие годы, выявляя пути прекращения стойкой икоты. В 1977 г. [46] она подытожила полученные данные и описала несколько наиболее эффективных способов этого. Во всех случаях она отмечала нарушение положения небного язычка.

Когда тело человека находится в положении вниз головой, сила тяжести заставляет содержимое брюшной полости перемещаться по направлению грудной полости, при этом сила тяжести помогает растягивать мышечные волокна диафрагмы, что происходит во время полного выдоха. Д-р Travell испытала эффективность этого способа на своих собственных детях, когда они начинали икать. Она переворачивала их вниз головой на своих коленях и поколачивала по V шейному позвонку в режиме одного удара в секунду. Ребенок сообщал ей, как нужно изменить скорость поколачивания, если она была слишком велика или чересчур мала, и в каком именно месте поколачивание наиболее эффективно.

Рис. 45.13. Обкалывание межреберных мышц с использованием безопасного способа удержания шприца Hong по сравнению с традиционным методом. Способ Hong [31] обеспечивает дополнительную защиту от неожиданного проникновения иглы в плевральную полость при внезапном неожиданном движении больного, чиханье, кашле или испуге. Шприц удерживается таким образом, что запястье и локтевая сторона кисти врача прочно удерживаются на грудной стенке больного. (Подробности см. в тексте.) Когда участок болезненности при прикосновении в зоне триггерной точки выявлен, его маркируют, поместив пальцы на ребре на каждой стороне от триггерной точки. Не следует делать попыток обколоть ТТ в межреберных мышцах до тех пор, пока врач в достаточной мере не овладел искусством выполнения обкалывания триггерных точек, расположенных в других мышцах, и не научился тонко чувствовать различную текстуру тканей и глубину, на которую игла вводится в них. Это имеет решающее значение, поскольку ни в коем случае нельзя проколоть наружный перимизий на глубоко расположенной стороне мышцы.