Рис. 45.4. Внутренняя поверхность передней грудной стенки. Подключичная и внутренняя грудная артерии окрашены в самый темно-красный цвет, диафрагма (показана частично и только на левой стороне) — в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы окрашены в красный цвет, а остальные мышцы — в розовый цвет. Обратите внимание на то, что только внутренние межреберные мышцы продолжаются кпереди до грудины (полное покрытие передних реберных промежутков). Наружные межреберные мышцы (на этом рисунке не видны) укорачиваются сразу же на уровне реберно-хрящевых соединений. Диафрагма является первичной дыхательной мышцей. Обратите внимание на то, как она расширяется книзу, занимая положение напротив самого нижнего ребра.

_{(Из Agur А. М.: Grant’s of Anatomy. Ed.9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, с разрешения, адаптировано.)}

Рис. 45.5. Нижняя часть задней стенки грудной клетки; показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных мышц вместе с большими кровеносными сосудами. Внутренние межреберные мышцы окрашены в красный цвет, диафрагма и наружные межреберные мышцы — в темно-красный цвет, артерии — в самый темно-красный цвет, другие мышцы окрашены в розовый цвет.

_{(Из Ferner Н., Staubesand J.: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 2. Urban & Schwarzenber, Munich 1983, с разрешения, адаптировано.)}

Наружные и внутренние межреберные мышцы располагаются крест-накрест по отношению друг к другу, перекрещиваясь почти под прямым углом, подобно наружным и внутренним косым мышцам живота (см. гл. 49), имеющим такое же направление волокон. Подобный рисунок можно видеть на протекторе наиболее удачных автомобильных покрышек. Каждая мышца перекрывает расстояние между двумя ребрами (или реберными хрящами). Наружные межреберные мышцы значительно толще, чем внутренние межреберные мышцы. Сосуды и нервы, снабжающие эти мышцы, проникают глубоко во внутренние межреберные мышцы и защищены благодаря небольшому выступу нижнего края более верхнего ребра. Иногда (в нижней части грудной клетки) различные подреберные мышцы располагаются глубже сосудов и нервов, и их мышечные волокна направлены так же, как и волокна соответствующих внутренних межреберных мышц [15].

Наружные межреберные мышцы. Одиннадцать наружных межреберных мышц на каждой стороне грудной клетки не перекрывают всю ширину межреберного пространства, достигая спереди только реберного хряща; исключение составляют только самые нижние ребра (см. рис. 45.2). Они достигают конца ребра сзади на уровне бугорка (см. рис. 45.3). Спереди наружные межреберные мышцы обладают только фасциальными листками, наружными межреберными мембранами, которые достигают грудины. Наружные волокна изгибаются косо вниз и медиально, если смотреть спереди (см. рис. 45.2. и 45.9), и косо вниз и латерально, если смотреть сзади (см. рис. 45.3). На рис. 49.3 наглядно показано направление каждой мышцы [15].

Двенадцать задних, внегрудных мышц, поднимающих ребра (levatores costarum), можно рассматривать как внегрудную немежреберную версию наружных межреберных мышц (см. рис. 45.3, левая сторона). Вверху они прикрепляются к концам поперечных отростков, а внизу и латерально — к соседнему ребру (короткая мышца, поднимающая ребро), между реберным бугорком и его углом, или перехватывая одной ребро (длинная мышца, поднимающая ребро).

Внутренние межреберные мышцы. Одиннадцать внутренних межреберных мышц, на каждой из сторон грудной клетки, располагаются не совсем кзади (см. рис. 45.5), распространяясь от передней поверхности грудины спереди до углов ребер сзади, где тонкие апоневрозы, внутренние межреберные мембраны направляются в сторону позвоночника. Направление волокон внутренних межреберных мышц противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц; внутренние волокна располагаются косо вниз и кнаружи спереди грудной клетки (см. рис. 45.2, 45.4 и 45.9). Так как направление волокон мышцы одинаковое и в той ее части, в которой она проходит вокруг грудной клетки, эти волокна кажутся располагающимися косо вниз и внутрь, если смотреть со стороны спины (см. рис. 45.5) [15]. Хотя очевидной анатомической разницы в строении самих мышц нет, функция окологрудинных внутренних межреберных волокон, которые прикрепляются к хрящевой части ребер, несколько отличается от таковой внутренних межреберных мышц.

Подреберная мышца (m.subcostales) может рассматриваться как вариант развития внутренних межреберных мышц. Она захватывает одно-два ребра, а не прикрепляется к соседним ребрам; направление ее мышечных волокон такое же, как и у внутренних межреберных мышц, и наиболее развита она в нижней части грудной клетки [15]. Подреберная мышца, по-видимому, функционирует в единстве с внутренними межреберными мышцами нижней части грудной клетки.

Поперечная мышца груди (m.transversus thoracis) — это не межреберная внутренняя передняя грудная мышца (см. рис. 45.4). Она располагается глубоко под грудиной и окологрудинными межреберными мышцами и состоит из сухожильных и мышечных волокон, которые прикрепляются веерообразно. Верхние ответвления мышцы простираются от внутренней поверхности нижней части грудины и мечевидного отростка вверху (краниально) до реберных хрящей II–VI ребер. Наиболее глубоко лежащие волокна направлены главным образом горизонтально [15].

Диафрагма (см. рис. 45.6)

Рис. 45.6. Каудальная (брюшная) поверхность диафрагмы (красный цвет), являющейся самой главной и наиболее важной дыхательной мышцей, в частности, во время вдоха.

_{а — внутренняя поверхность левой половины диафрагмы (если смотреть с правой стороны);}

_{б — диафрагма (вид снизу) прикрепляется к каудальному краю грудной клетки.}

_{(Из Kendall F. Р., МсСгеагу Е. К., Provance P. G.: Mucles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, с разрешения.)}

Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную структуру, которая разделяет грудную и брюшную полости (см. рис. 45.4-45.6). Купол диафрагмы — это сухожильный центр, окруженный мышечными волокнами, которые образуют расширенную «юбку», прикрепляющуюся по периферии окружности грудного нижнего выхода (нижняя апертура грудной клетки) [16]. Мышца делится на грудинную часть спереди, которая прикрепляется к грудине, реберную часть снаружи, прикрепляющуюся к краю ребра, и поясничную часть сзади, которая двумя мышечными ножками прикрепляется к телам верхних поясничных позвонков. Поясничная часть также прикрепляется к двум двусторонним дугообразным связкам, которые перебрасываются от позвонков к поперечным отросткам и от поперечных отростков к XII ребру (см. рис. 45.6).

В диафрагме есть отверстия для аорты, полой вены и пищевода. Дугообразные связки обеспечивают задний пассаж для большой подвздошной мышцы и квадратной мышцы поясницы (см. рис. 45.5 и 45.6).

Межреберные мышцы

Каждая межреберная мышца иннервируется несколькими ветвями соответствующего межреберного нерва [15], что служит классическим примером сегментарной иннервации.

Диафрагма

Несмотря на то что ранее предполагали наличие двигательной межреберной иннервации некоторых частей диафрагмы [3], в настоящее время четко установлено, что только ее двигательная иннервация осуществляется через диафрагмальные нервы, отходящие у человека от третьего, четвертого и пятого шейных сегментов спинного мозга [19]. В отношении чувствительной иннервации новых данных пока нет.