Рис. 38.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в сгибателях запястья:

_{а — в лучевом сгибателе запястья (предплечье разогнуто);}

_{б — в локтевом сгибателе запястья (предплечье разогнуто, рука ротирована наружу, чтобы обеспечить подходящий доступ к этой мышце);}

_{в — обкалывание при защелкивающемся пальце. Обкалывание, очевидно, освобождает фиброзное кольцо и уменьшает отек сухожилия, которое «захватывает в ловушку» сухожилие сгибателя среднего пальца.}

Как правило, сгибатели запястья и пальцев достаточно хорошо реагируют на растягивание и охлаждение и обкалывания миофасциальных ТТ в этих мышцах не требуется, за исключением тех, которые увеличивают сдавление локтевого нерва на уровне локтевого сустава, и тех, что ответственны за проявления защелкивающегося пальца. Обкалывание миофасциальных триггерных точек представляет собой достаточно эффективный метод лечения, если при этом устранены вредные факторы. После выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек резидуальное, т. е. остаточное, повышенное мышечное напряжение может быть снято охлаждением и растягиванием. После этого в большинстве случаев обязательно выполнение трех циклов движения с полным объемом подвижности в запястье и суставах пальцев.

Сгибатели запястья

Эффективность обкалывания миофасциальных триггерных точек в мышцах — сгибателях запястья подтверждено результатами нескольких исследований [12, 35]. Чтобы обколоть миофасциальную триггерную точку, расположенную в лучевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, разогнуть локоть, а кисть установить в положение супинации. Триггерные точки выявляют при помощи поверхностной пальпации. Обкалывание осуществляют 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 38.6, а), а затем предпринимают пассивное растягивание и согревание мышцы.

Чтобы обколоть активную миофасциальную триггерную точку, расположенную в локтевом сгибателе запястья, больного просят лечь на спину, согнуть руку в локтевом суставе и повернуть кнаружи верхнюю часть руки (см. рис. 38.6, б). Поскольку эта миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно, ее обнаруживают при помощи поверхностной пальпации и обкалывают под непосредственным тактильным контролем. Локальная судорожная реакция наблюдается тогда, когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активную область триггерной точки.

Сгибатели пальцев

Участки болезненности в поверхностном сгибателе пальцев выявляют при помощи поверхностной пальпации и осуществляют их обкалывание. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоком сгибателе пальцев, обычно локализуются на расстоянии 3 см дистальнее медиального надмыщелка плечевой кости. Такие глубоко заложенные миофасциальные ТТ ответственны за сдавление/ущемление локтевого нерва и подлежат обкалыванию так, как это описано и изображено для локтевого сгиба теля запястья (см. рис. 38.6, б). Различия состоят лишь в том, что, поскольку эти ТТ располагаются очень глубоко, иглу потребуется вводить на глубину по крайней мере 2 см; при этом кончик иглы достигает мышц, лежащих под локтевым сгибателем запястья, — дополнительного сгибателя пальцев или глубокого сгибателя пальцев. Складывается впечатление, что в некоторых мышцах располагаются целые «семейства» миофасциальных триггерных точек. Поэтому неудивительно, что иногда при освобождении этой области от активных миофасциальных триггерных точек можно вызвать временную блокаду локтевого нерва; при использовании 0,5 % раствора новокаина местная анестезия исчезает спустя 15–20 мин.

После обкалывания мышца, подвергнувшаяся обработке, должна быть растянута до полной длины и до полного объема подвижности. Сначала выполняют пассивное растягивание во время охлаждения участка мышцы хладагентом, а затем активное, путем выполнения трех циклов движений с полным объемом подвижности в обоих направлениях. После завершения цикла всех лечебных процедур быстро согревают мышцы.

Rachlin [62] продемонстрировал обкалывание центральной миофасциальной триггерной точки и локализацию триггерной точки в области прикрепления поверхностного сгибателя пальцев кисти и центральной миофасциальной триггерной точки длинного лучевого сгибателя запястья.

Несмотря на наличие клинических и теоретических доказательств в пользу этого способа специфического лечения миофасциальных триггерных точек, расположенных в сгибателях запястья и пальцев, адекватного контролируемого научного исследования до сих пор не проведено, хотя необходимость его очевидна.

Защелкивающийся палец

Защелкивающийся палец можно быстро освободить при помощи обкалывания, но полного восстановления функции пальца может не наступить в течение нескольких дней после лечения. Кончик иглы вводят по средней линии пальца и направляют в центр болезненной точки, продвигая иглу достаточно глубоко в плотное кольцо вокруг сухожилия сгибателя пальца, по средней линии непосредственно проксимальнее головки пястной кости (см. рис. 38.6, в). Обкалывание осуществляют 1–1,5 мл 0,5 % раствора новокаина, вводя препарат точно в болезненный участок. Локальной судорожной реакции не наблюдается. Эта триггерная точка может быть фасциальной и не располагаться внутри мышечной ткани.

У одного больного, страдавшего защелкиванием большого пальца кисти в течение 10 лет после травмы верхней конечности, этот дефект был немедленно (и навсегда) устранен после единственной процедуры обкалывания. Этот результат является убедительным примером опыта д-ра Travell. Защелкивающийся палец подробно рассматривается в гл. 39, разд. 8.

В контролируемом исследовании, проведенном двойным слепым методом на 41 больном с защелкивающимися пальцами или большим пальцем (длительность нарушения не менее 3 мес), сравнивали результаты обкалывания только 1 % раствором лидокаина и раствором лидокаина с 20 мг метилпреднизолона ацетата [46]. При использовании местноанестезирующего препарата с добавлением стероида эффективность составляла 60 %, а при обкалывании одним лидокаином — 16 %. Это позволяет предположить, что главным в развитии симптомом защелкивающегося пальца является воспалительный компонент. В неконтролированном исследовании 68 случаев защелкивающегося пальца после трех обкалываний, выполненных с использованием равных частей бетаметазона и 0,5 % раствора лидокаина, излечились 60 % больных [57]. Авторы выражали беспокойство по поводу возможного разрыва сухожилия из-за многократного выполнения обкалывания, но никаких сообщений о случаях подобного разрыва не имеется.

При длительном сохранении мощного захвата кистью и пальцами, например, когда приходится подолгу крепко сжимать в руке лыжные палки или руль автомобиля, происходит активация миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах — сгибателях запястья и пальцев. Больному следует рекомендовать как можно чаше расслаблять пальцы, пронировать кисть, а не удерживать ее в течение продолжительного периода времени в положении супинации, а также научить его растягивать мышцы, регулярно делая интервалы в работе. Релаксации помогают физические упражнения на растягивание мышц пальцев по способу Artisan (см. рис. 35.8) или «порхающие» упражнения для пальцев кисти (см. рис. 35.9). Удержание рулевого колеса по его бокам на середине расстояния между верхней и нижней точками позволяет устанавливать лучезапястный сустав в максимально нейтральное положение.