Теннисный локоть будет подробно рассмотрен в следующем разделе главы («Дифференциальная диагностика»), а о болезненной группе симптомов и признаков ущемления/сдавления лучевого нерва мы поговорим ниже.

Из статей, посвященных сдавлению лучевого нерва, становится очевидным, что зачастую сдавление глубокой ветви лучевого нерва (задняя межкостная ветвь) происходит при вхождении последнего в супинатор предплечья (см. рис. 36.2, б и в). Анатомические исследования свидетельствуют, что в 30 % из 50 нормальных верхних конечностей у здоровых взрослых лиц проксимальный край поверхностного слоя мышечных волокон супинатора предплечья формирует сухожильный утолщенный «бордюр» [52]. Hong и соавт. [25] сообщали о большем числе подобных находок (2 случая на 10 верхних конечностей). Эта фиброзная дуга известна как аркада Frohse и гораздо чаще встречается у больных, перенесших хирургическую операцию по поводу синдрома мышцы — супинатора предплечья, чем у здоровых индивидов (10 из 12 обследованных). Лучевой нерв входит в аркаду Frohse на 1 см латеральнее сухожилия двуглавой мышцы, где он располагается напротив передней части суставной капсулы плечелучевого сустава, снабженного подушкой из волокнистых структур глубокого слоя мышцы — супинатора предплечья, где она прикрепляется к суставной капсуле.

Из описания указанных больных в «хирургической» литературе можно предположить наличие как триггерноточечного компонента, так и сдавления лучевого нерва. 32 из 48 хирургических больных прежде лечились по поводу латерального эпикондилита [24], который обычно вызывается миофасциальными триггерными точками (см. разд. 11). Ограничение разгибания среднего пальца, когда кисть находилась в выпрямленном положении и без опоры, вызывало боль в области начала сухожилия разгибателя пальцев кисти во всех 48 обследованных локтевых суставах [47] и в 21 из 50 локтевых суставов в другом исследовании [24]. Этот признак мог бы явиться скорее следствием энтезопатии (миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы) и разгибателей запястья и пальцев, сдавления лучевого нерва мышцей — супинатором предплечья. Слабость супинации против сопротивления в 26 локтевых суставах из 50 [24] также может помочь в выявлении миофасциальной триггерной точки, расположенной в супинаторе предплечья (двигательная ветвь, иннервирующая супинатор предплечья, отходит от нерва еще до того, как он войдет в мышцу) [11]. Болезненность в области латерального надмыщелка плечевой кости, отмеченная в 43 из 50 локтевых суставов [24], могла бы отражаться из миофасциальной триггерной точки мышцы — супинатора предплечья.

_{Наиболее широко распространенной и успешно выполняемой хирургической операцией было разделение аркады Frohse, освобождающее от сдавления глубокую ветвь лучевого нерва [24, 32, 47], плюс разнообразные дополнительные хирургические вмешательства, о чем сообщали другие авторы. Освобождение нерва таким способом плюс наблюдаемое вдавление нерва утолщенной аркадой Frohse во всех 33 локтевых суставах в одном исследовании [47] и в 34 из 30 локтевых суставов в другом исследовании [24] подтвердило предположение о том, что до некоторой степени ущемление нерва происходило именно в этом месте. Почему эта особая анатомическая конфигурация порождает проблему в зрелом возрасте у лиц, в течение многих лет не испытывавших боли, остается неясным.}

_{Данная хирургическая операция должна освобождать нерв от сдавления супинатором предплечья, однако она не в состоянии избавить пациента от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, что и объясняет лишь частичное избавление от боли после названной хирургической операции. С другой стороны, после хирургического вмешательства у пациентов появляется период отдыха для больной мышцы, который мог бы способствовать спонтанному выздоровлению и дать больному возможность более тщательно подобрать физическую активность, не влекущую перенапряжения супинатора предплечья, что позволило бы уменьшить интенсивность этого длительно существующего вредного фактора.}

_{В одной статье проанализированы исходы консервативного лечения синдрома сдавления нервов на уровне предплечья [23]. Невропатия задней межкостной ветви лучевого нерва была подтверждена с помощью ЭМГ-исследования у 13 больных, которые получали консервативную терапию. Все полностью выздоровели в течение 3 лет без хирургического лечения. Другой автор подчеркивал, что такое ущемление/сдавление нерва супинатором предплечья обусловливается исключительно напряжением мягких тканей и не сопровождается ограничением костного пространства [27].}

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце — супинаторе предплечья, могут вызывать сдавление глубокой ветви лучевого нерва, если мышечные волокна, прикрепляющиеся к аркаде Frohse толстым сухожильным бордюром, укорочены из-за активности миофасциальной триггерной точки, расположенной в месте прикрепления мышцы (о чем говорилось в предыдущем разделе главы), и создают напряжение в аркаде Frohse. То, что эта миофасциальная триггерная точка располагается в непосредственной близости к лучевому нерву, подтверждается временным местным обезболивающим блоком нерва при обкалывании упомянутой триггерной точки.

Нами клинически было установлено, что инактивация всех миофасциальных триггерных точек, расположенных в этом регионе, избавляет пациента от боли, а инактивация миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце — супинаторе предплечья на локтевой стороне нерва, обычно освобождает от ущемления/сдавления ветвей лучевого нерва без хирургического вмешательства. У больных с хорошо развитой аркадой Frohse возникает склонность к спонтанным проявлениями сдавления лучевого нерва на почве существования миофасциальных триггерных точек в мышце — супинаторе предплечья.

Нами не было обнаружено ни одной научной работы, в которой бы приводились результаты системного обследования больных с ущемлением/сдавлением нерва на почве миофасциальных триггерных точек и оценивались исходы устранения миофасциальных ТТ. Необходимо компетентное научное исследование.

При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками в мышце — супинаторе предплечья, необходимо иметь в виду теннисный локоть, или латеральный эпикондилит, ущемление/сдавление заднего межкостного нерва, радикулопатию на уровне С₆—С₅ и стенозирующий теносиновит Де Кервена. Теннисный локоть подробно рассмотрен ниже в данном разделе.

Нередко рецидивирующее нарушение функции дистального лучелоктевого сустава ассоциируется с миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце — супинаторе предплечья.

Артрит любого из сочленений в локтевом суставе является вполне возможной, однако маловероятной причиной боли в латеральном надмыщелке плечевой кости. Артрит следует диагностировать при помощи клинического и рентгенологического исследований.

Теннисный локоть (латеральный эпикондилит, или лучевая эпикондилалгия)

Теннисный локоть — это часто встречающееся заболевание верхней конечности, которое поражает большинство спортсменов [41], причем от 40 до 50 % страдающих им — теннисисты. Впервые симптомы возникают у спортсменов в возрасте 30–55 лет [20]. Анализируя литературу по данному вопросу, можно убедиться, что главную причину его возникновения не замечают или игнорируют. Следует упомянуть, что латентная миофасциальная триггерная точка обнаружена в разгибателе третьего пальца кисти у большинства взрослых лиц. Признание роли миофасциальных триггерных точек может предоставить недостающие доказательства. В настоящее время признано, что симптомы заболевания вызываются повторной микротравмой сухожильно-мышечной единицы, вызывающей воспалительный и дегенеративный процесс в области латерального надмыщелка плечевой кости [43]. Такое описание помогает понять проявления энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зонах прикреплений сухожильно-мышечных образований вследствие хронического напряжения уплотненных пучков мышечных волокон центральных миофасциальных триггерных точек.