Иногда широко используемый термин «теннисный локоть» следовало бы заменить термином «портфельный локоть», «локоть поворачивающего дверную ручку» или «локоть ведущего собаку на поводке». Симптомы неблагополучия в верхней конечности могут быть спровоцированы некоторыми форсированными и часто повторяющимися движениями в суставах предплечья, находящегося в положении супинации, особенно при полном разгибании в локтевом суставе. Это, например, может быть форсированным сгибанием локтевого сустава, в то время когда предплечье удерживается в положении пронации (см. рис. 36.3, в). Синдром «портфельного локтя» возникает тогда, когда портфель рывком бросают на письменный стол, готовясь открыть его, а предплечье при этом находится в положении, изображенном на рис. 36.3, в. Травмирующим может оказаться ношение тяжелого портфеля, когда рука находится в положении полного разгибания. При этом перегружается мышца — супинатор, мощный стабилизатор предплечья в локтевом суставе; особенно это выражено, если при каждом шаге нога подталкивает заднюю поверхность тяжелого портфеля.

Дополнительными причинами возникновения и длительного существования миофасциальных триггерных точек в мышцах предплечья могут служить открывание дверных запоров, требующее поворотов кисти и предплечья; вращение дверной ручки; выжимание белья после полоскания; длительная и утомительная утюжка; развинчивание туго скрепленных деталей и винтов отверткой, когда основная перегрузка приходится на лучезапястный сустав; прогулки с собакой, когда ее с большим тру дом удерживают на поводке больной рукой; частые рукопожатия или аплодисменты (болезнь политиков); мытье школьной доски, стен или сгребание опавших листьев в саду.

Необходимо тестировать длину мышцы — супинатора предплечья во время ее растягивания путем стимулирования пронации предплечья и разгибания локтевого сустава. Этот тест, однако, не всегда позволяет выявить ограничение подвижности, если миофасциальные триггерные точки находятся только в этой мышце.

Постукивание перкуссионным молоточком или кончиком пальца по латеральному надмыщелку плечевой кости вызывает исключительно выраженные симптомы энтезопатии, вызванной давлением уплотненного мышечного пучка на область расположения миофасциальных триггерных точек. При стискивании кисти во время рукопожатия отраженная болезненность может ощущаться в области межпальцевой складки между большим и указательным пальцами кисти. Сочетание болезненности в области надмыщелка плечевой кости и боли в основании большого пальца кисти заставляет предположить наличие активной миофасциальной триггерной точки в мышце — супинаторе предплечья. Подвижность в суставах большого пальца кисти не ограничена и безболезненна. Кисте-плечелопаточный тест (см. рис. 22.3) выявляет незначительное ограничение подвижности верхней конечности и вызывает боль (см. разд. 1 данной главы). Тест «рукопожатия», при котором кисть сильно сжимается в кулак, является болезненным, если разгибатели запястья и пальцев вторично поражены активными миофасциальными триггерными точками.

Gerwin и соавт. [21] установили, что для диагностики миофасциальных триггерных точек опытные и квалифицированные врачи используют три ценных диагностических критерия:

— наличие уплотненного пучка мышечных волокон;

— наличие очаговой болезненности при прикосновении;

— распознавание самим пациентом боли, вызываемой из болезненного участка, расположенного в уплотненном пучке. Во многих мышцах вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР) не удалось. Мышца — супинатор предплечья попала в число мышц, тестированных в ходе данного исследования, и оказалось, что по сравнению с другими мышцами, которые подверглись тестированию, в ней крайне сложно вызвать ЛСР, а ее обследование должен проводить очень искусный и квалифицированный специалист.

Чтобы выполнить тестирование силы супинатора предплечья при минимальном соучастии со стороны двуглавой мышцы плеча, больного укладывают на спину; руки с полностью разогнутыми локтевыми суставами прижаты по бокам туловища, кисти и предплечья находятся в нейтральном положении; врач должен оказывать некоторое незначительное сопротивление попыткам супинации, осуществляемым пациентом. Повышенное вследствие существования миофасциальных триггерных точек напряжение мышцы можно проверить и оценить при полной супинации предплечья против сопротивления, обращая внимание на ограничение объема полной супинации предплечья из-за возникновения боли.

Когда подозревают существование в мышце — супинаторе предплечья миофасциальных триггерных точек, проксимальный и дистальный лучелоктевые, плечелучевой и плечелоктевой суставы должны быть обследованы и оценены (каждый в отдельности) на нормальную суставную игру, и в случае необходимости последнюю следует восстановить до нормального объема [31, 34]. Первые два из указанных выше суставов крайне важны для нормального функционирования мышцы — супинатора предплечья.

В мышце — супинаторе предплечья миофасциальные триггерные точки чаще всего локализуются рядом с местом прикрепления поверхностного слоя супинатора предплечья, по вентральной поверхности лучевой кости, несколько латеральнее и дистальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча (см. рис. 36.1). Благодаря сгибанию в локтевом суставе под углом 15–30° плечелучевая мышца расслабляется и ее слегка смещают в латеральную сторону. Предплечье должно находиться в положении максимальной супинации, иначе миофасциальные триггерные точки могут прятаться за локтевой костью. В таком положении супинации предплечья миофасциальные триггерные точки располагаются над лучевой костью, непосредственно под кожей, между сухожилием двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцей. Оба главных мышечных маркера легко выявляются, если попросить пациента согнуть предплечье в локтевом суставе против сопротивления. Щипковая пальпация чрезмерно активных миофасциальных триггерных точек иногда может вызывать подтверждающую супинационную локальную судорожную реакцию кисти, несмотря на то, что мышца находится в укороченном состоянии.

Вторую, залегающую в глубине, миофасциальную триггерную точку в месте прикрепления мышцы — супинатора предплечья также можно выявить путем надавливания кончиком пальца напротив локтевой кости по наружной стороне предплечья, рядом с лучевой костью, в месте прикрепления мышцы, где наружная капсула сустава прикрепляется к локтевой кости. Эта миофасциальная триггерная точка обнаруживается по болезненности в ответ на глубокую пальпацию через массу разгибателей запястья, особенно через длинный локтевой разгибатель запястья, на 4–5 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости и на 1–2 см дистальнее головки лучевой кости. Эта вторая миофасциальная триггерная точка иногда сочетается со сдавлением глубокой ветви лучевого нерва.

Ущемление/сдавление лучевого нерва при его прохождении через мышцу — супинатор предплечья может сопровождаться (или не сопровождаться) симптомами, подобными таковым при синдроме теннисного локтя. Врач должен обратить внимание на следующее: (1) безболезненная слабость мышц, иннервируемых лучевым нервом, обычно вызывается опухолью [22]; (2) болезненный синдром теннисного локтя без мышечной слабости и признаков сдавления (обычно диагностируемого как теннисный локоть, или латеральный эпикондилит) чаще всего обусловливается миофасциальными триггерными точками, но без вовлечения в патологический процесс лучевого нерва; (3) комбинация боли при теннисном локте и признаков сдавления лучевого нерва в области мышцы — супинатора предплечья предполагает возможность одновременного существования сдавления нерва и миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышце — супинаторе предплечья.