При дифференциальной диагностике следует иметь в виду радикулопатию на уровне С₇, запястный синдром; воспаление подакромиальной синовиальной сумки, тендинит надостной мышцы и наиболее часто нарушения функции акромиально-ключичного сустава. Болезненность под акромиально-ключичным суставом может свидетельствовать об энтезопатии клювовидно-плечевой мышцы. Если пальпация выполняется более дистально, эта болезненность может обусловливаться наличием миофасциальных триггерных точек в ее мышечном брюшке.

Важная дифференциально диагностическая процедура, позволяющая выявить нарушение функции акромиально-ключичного сустава, заключается в следующем: поврежденная верхняя конечность пассивно устанавливается в положение полного горизонтального приведения. При этом сжимается область акромиально-ключичного сустава. Дополнительное приложение сопротивления горизонтальному отведению в положении полного приведения увеличивает чувствительность этого теста. Любой из этих маневров (или оба) будет сопровождаться болью, если имеет место нарушение функции акромиально-ключичного сустава, и будет безболезненным, если в клювовидно-плечевой мышце существует миофасциальная триггерная точка.

Если боль очень сильная, потребуется выполнить рентгенологическое исследование, чтобы исключить повреждение акромиально-ключичного сустава.

Поскольку пациенты редко обращаются к врачу с симптомами, свойственными миофасциальным триггерным точкам только в одной клювовидно-плечевой мышце, напрашивается вывод, что в названной мышце миофасциальные триггерные точки появляются вместе с таковыми, находящимися в функционально родственных мышцах, например в передней или задней частях дельтовидной мышцы, двуглавой мышце плеча (короткая головка), надостной мышце и трехглавой мышце плеча (длинная головка).

Если суставная игра в плечевом акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах ограничена, ее следует восстановить.

Растягивание и охлаждение используют так же, как и для устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней части дельтовидной мышцы (см. рис. 28.4, а) (т. е. такое же положение больного при растягивании). Для устранения миофасциальных триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце нанесение полос хладагента, показанное для устранения триггерных точек в передней части дельтовидной мышцы, выполняют в подмышечной впадине, захватывая заднюю поверхность верхней конечности, вплоть до предплечья, тыльной поверхности кисти и до кончика III пальца кисти.

Освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в клювовидно-плечевой мышце, можно и при помощи надавливания на триггерные точки или какого-либо иного способа, вызывающего локальную судорожную реакцию. Однако для овладения искусством выявления ТТ и техникой освобождения от них необходимо точное представление о взаимоотношениях этой мышцы с нервами и сосудами верхней конечности, включая срединный, локтевой, мышечно-кожный; медиальный кожный нерв предплечья и нерв, обеспечивающий клювовидно-плечевую мышцу [22]. См. «Обследование больного», разд. 8. Эти нервы могут быть повреждены (и болезненно) во время форсированной компрессии их напротив плечевой кости. Надавливание, оказываемое для освобождения от миофасциальной триггерной точки, должно быть исключительно нежным. Можно слегка надавить на триггерную точку, чтобы побудить мышцу к некоторому сопротивлению, дождаться освобождения мышцы от напряжения, а затем так расслабить ткани, чтобы прочувствовать следующий барьер сопротивления.

Эффективен также глубокий массаж по всей длине мышцы.

Рис. 29.5. Обкалывание болезненной триггерно-точечной области энтезопании в зоне сухожильно-мышечного перехода. Соответствующая триггерная точка располагается почти в середине мышцы; способ освобождения от нее сходный. Триггерно-точечную область в месте прикрепления клювовидно-плечевой мышцы обкалывают через переднюю часть дельтовидной мышцы на уровне большого бугорка плечевой кости. Центральная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, находится дистально и может быть достигнута через переднюю часть дельтовидной мышцы или большую грудную мышцу. Нейрососудистый пучок необходимо локализовать до обкалывания, чтобы избежать его повреждения:

_{а — техника обкалывания;}

_{б — схема обкалывания клювовидно-плечевой мышцы (темно-красный цвет) через дельтовидную и большую грудную мышцы.}

Больного укладывают на спину; пораженную руку прижимают к боку в положении наружной ротации в плечевом суставе; болезненные миофасциальные ТТ клювовидно-плечевой мышцы прощупываются в глубине подмышечной ямки: для этого надо проникнуть под большую грудную мышцу, надавливая напротив плечевой кости, выявляя уплотненный пучок мышечных волокон по дорсальному аспекту короткой головки двуглавой мышцы и клювовидноплечевой мышцы (см. рис. 29.4). В этой мышце могут обнаруживаться две болезненные области. Центральная миофасциальная триггерно-точечная область располагается в середине клювовидно-плечевой мышцы. Другая область болезненности располагается в зоне проксимального сухожильно-мышечного перехода или в проксимальной точке прикрепления и, скорее всего, представляет собой энтезопатию, развивающуюся вторично в ответ на постоянное напряжение, вызываемое уплотненными пучками мышечных волокон в месте расположения миофасциальных триггерных точек. Пульсацию плечевой артерии прощупывают в области прохождения нейрососудистого пучка, лежащего дорсальнее и медиальнее клювовидно-плечевой мышцы, между нею и точками прикрепления латеральной головки трехглавой мышцы плеча к плечевой кости. Нейрососудистый пучок необходимо четко локализовать еще до того, как будет предпринято обкалывание миофасциальных триггерных точек, чтобы не повредить его. Прокалывание тканей осуществляют через большую грудную мышцу или переднюю часть дельтовидной мышцы, направляя иглу в область болезненности под контролем другой руки врача.

На рис. 29.5 показано, как нужно выполнять обкалывания в триггерно-точечной области энтезопатии. Последняя должна быть устранена, чтобы быстро избавиться от боли и восстановить нормальный объем функции верхней конечности. Если существуют признаки энтезопатии, очень важно инактивировать также все миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части клювовидно-плечевой мышцы и/или короткой головке двуглавой мышцы плеча. Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на активный локус миофасциальной триггерной точки, всегда возникает мощная локальная судорожная реакция. Пациент ощутит обжигающую боль, как будто кончик иглы коснулся нерва. Введение в ткани местноанестезирующего препарата может вызвать преходящую слабость и анестезию в зоне иннервации мышечно-кожного нерва, однако, если использован 0,5 % раствор новокаина, функциональные способности восстанавливаются в течение 15–20 мин. Стероидные препараты и местноанестезирующие препараты продолжительного действия не рекомендуются в этой ситуации из-за непосредственного соседства с главными нейрососудистыми структурами верхней конечности и, в частности, подмышечной области.

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в средней части клювовидно-плечевой мышцы, лучше всего обкалывать, когда пальцы одной кисти врача прощупывают клювовидно-плечевую мышцу позади большой грудной мышцы; при этом нужно быть крайне осторожным, чтобы не проколоть свой палец.

Сразу же после обкалывания производят охлаждение и растягивание мышцы, совершают три цикла активных движений с полным объемом подвижности мышцы и добиваются восстановления нормальной функции. В заключение мышцу разогревают влажным теплом или горячими пакетами, прикладываемыми к тому месту, которое подверглось обкалыванию.