Если пациент предъявляет жалобы на боль во время движений в плечевом суставе, последний необходимо обследовать на нормальную суставную игру так, как это было описано Mennell [21]. Если выявлено ограничение подвижности, целесообразно обследовать на нормальную суставную игру акромиально-ключичный и грудиноключичный суставы.

Рис. 29.4. Региональная анатомия мышц правого плечевого сустава (вид спереди). Клювовидно-плечевая мышца (темно-красный цвет) перекрывает точки прикрепления подлопаточной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы, но залегает глубже большой грудной мышцы и передней части дельтовидной мышцы. Для ясности представления передняя зубчатая мышца не показана. Клювовидно-плечевая мышца располагается медиальнее короткой головки двуглавой мышцы плеча. Для выявления TT ее пальпируют напротив плечевой кисти в передней подмышечной складке, глубже большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки обнаруживаются во время пассивных движений верхней конечности в плечевом суставе при удлинении (растягивании) клювовидно-плечевой мышцы (см. разд. 8 данной главы). Вместе с тем поражение клювовидно-плечевой мышцы обычно обнаруживается, когда больной возвращается к врачу после успешной инактивации многочисленных миофасциальных триггерных точек в других мышцах плеча, особенно в передней части дельтовидной мышцы. Несмотря на отсутствие рецидива боли или локальных судорожных реакций в мышцах, подвергнутых ранее лечению, пациенты предъявляют жалобы на жестокую боль и глубокую болезненность в области передней части дельтовидной мышцы. При тщательном исследовании удается установить, что болезненная область залегает значительно глубже, чем дельтовидная мышца.

В клювовидно-плечевой мышце различают две области болезненности. Центральная зона болезненности, обусловленная миофасциальной болевой триггерной точкой, локализуется в средней части мышцы, а болезненность в местах прикрепления мышцы обнаруживается в районе сухожильно-мышечного перехода в проксимальной части мышцы (хотя она может находиться и в дистальной части); болезненность в месте прикрепления мышцы, вызванная миофасциальной триггерной точкой, скорее всего, представляет собой проявления энтезопатии, возникающей вторично как ответ на длительно существующее натяжение мышцы вследствие существования уплотненного пучка мышечных волокон и миофасциальной триггерной точки.

Центральные миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы выявляются при пальпации, когда палец соскальзывает с исследуемой части мышцы в глубину подмышечной впадины под дельтовидной и большой грудной мышцами (см. рис. 24.9). Кончик пальца неожиданно встречается с брюшками короткой головки двуглавой мышцы плеча и чуть позади клювовидно-плечевой мышцы на уровне, где около половины волокон двуглавой мышцы плеча прикрепляются к их общему сухожилию. Подмышечный нейрососудистый пучок следует вдоль клювовидно-плечевой мышцы [2], его смещают кзади, чтобы появилась возможность пальпировать клювовидно-плечевую мышцу и выявить уплотненные пучки волокон. Нейрососудистый пучок располагается позади места прикрепления мышц к плечевой кости. Центральные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в средней части клювовидно-плечевой мышцы, дистальнее места расположения, указанного на рис. 29.1. Зона, изображенная на рисунке, располагается ближе к триггерно-точечной области, возникшей вследствие энтезопатии. Триггерно-точечная область в месте прикрепления сухожилий мышц может быть уплотнена, а при надавливании на нее возникает отраженная боль.

Локальная судорожная реакция, вызываемая щипковой пальпацией уплотненного мышечного пучка с миофасциальной триггерной точкой (не касаться нейрососудистого пучка), является в общем скорее прощупываемой, чем видимой, поскольку исходит из глубины клювовидно-плечевой мышцы и подтверждает наличие в ней миофасциальной триггерной точки.

Можно ожидать, что миофасциальные триггерные точки клювовидно-плечевой мышцы вызывают сдавление мышечно-кожного нерва при его прохождении через эту мышцу в сторону двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы [6, 9, 28]. Клинические симптомы такого ущемления мышечно-кожного нерва хорошо документированы в выписках из историй болезни.

_{Реçсinа и Bojaniç [22] сообщили о гребце, совершавшем ежедневно по 500 выжиманий штанги, у которого в этой связи произошла гипертрофия двуглавых мышц, отсутствовали сухожильные рефлексы двуглавой мышцы, снизились мышечный тонус и чувствительность по наружной поверхности предплечий. Электромиографическое диагностическое тестирование показало удлинение дистального скрытого периода и снижение амплитуды вызванных ответов на раздражение электрическим током двуглавой мышцы плеча и плечевой мышц, что свидетельствует о сдавлении мышечно-кожного нерва. Через 3 мес после прекращения столь интенсивных тренировок объем мышечной массы и сила мышц, а также нарушение чувствительности в предплечьях полностью восстановились, а ЭМГ-исследования показали улучшение нейромышечной функции. Поскольку функция клювовидно-плечевой мышцы не оказалась нарушенной, было высказано предположение, что у пациента наблюдалось сдавление только дистальной двигательной веточки нерва, обеспечивающего эту мышцу.}

_{В двух дополнительных историях болезни [5, 18] также описаны сходная безболезненная потеря функции мышечно-кожного нерва дистальнее клювовидно-плечевой мышцы, последовавшая за чрезмерными нагрузками (подъем тяжести при строительстве каменной стены), и восстановление в течение нескольких месяцев после окончания тяжелой физической работы. Значительная гипертрофия клювовидно-плече вой мышцы, которая вызывала сдавление мышечно-кожного нерва в месте его вхождения в мышцу, служит причиной нарушения функциональных способностей верхних конечностей у многих лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Исследования клювовидно-плечевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триггерных точек не проводилось. Однако известно, что латентные триггерные точки, которые не вызывают клинических проявлений и симптомов, могут сочетаться с хорошо прощупываемыми уплотненными пучками мышечных волокон, способными вызывать функциональные нарушения.}

_{В историях болезни еще нескольких пациентов [12, 15] сообщается о выявлении первоначальных стрессорных факторов. У троих пациентов в анамнезе были тяжелые нарушения разгибания в локтевом суставе (часто вбрасывающие мяч футболисты, регбисты, носильщики, а также ораторы, активно жестикулирующие во время выступления). У четвертого проблема возникала после упаковки и переноса многочисленных тяжелых посылок. В этом случае при хирургическом вмешательстве было выявлено выраженное ущемление мышечно-кожного нерва сухожилием двуглавой мышцы с полным разгибанием локтевого сустава. После невролиза и декомпрессии мышечно-кожного нерва наступило выздоровление. Другим пациентам рекомендовали избегать в будущем выполнения такого рода тяжелой физической работы.}

Ущемление мышечно-кожного нерва, иннервирующего клювовидно-плечевую мышцу, следует отличать от радикулопатии на уровне С₅ или С₈ или повреждения латерального ствола плечевого сплетения вследствие ослабления или атрофии клювовидно-плечевой мышцы.

Сообщалось о трех случаях изолированного разрыва клювовидно-плечевой мышцы [29]. Все они произошли во время форсированного разгибания руки при ее наружной ротации и отведении.