Если, по мнению врача, мышечное напряжение слишком велико и его необходимо уменьшить, можно воспользоваться способом охлаждения и растягивания. Пациент при этом находится в положении сидя, он полностью расслаблен; верхнегрудная часть туловища несколько согнута, а руки свешиваются между коленями (см. рис. 27.3, а) или перекрещены перед грудью (см. рис. 27.3, б). Больной сидит сгорбившись (сгибание грудного отдела позвоночника), и под тяжестью верхних конечностей лопатки смешаются кпереди и кнаружи. Распыление хладагента осуществляют медленно, направленными вниз параллельными полосами над ромбовидными мышцами, вдоль их мышечных волокон (см. рис. 27.3, б). Верхние полосы пересекают лопатку, чтобы захватить латеральную область распространения отраженной боли. Непосредственно после распыления хладагента больной должен глубоко вдохнуть, а затем медленно выдохнуть, чтобы расслабить мышцы, расположенные по передней поверхности тела и вызвать тем самым расслабление ромбовидных мышц.

Применяют также некоторые альтернативные способы, уменьшающие опасность перерастяжения ромбовидных мышц. К таким методам освобождения от миофасциальных триггерных точек, не использующим растягивание мышц, относятся способ освобождения путем надавливания на миофасциальные триггерные точки, глубокий массаж уплотненных пучков мышечных волокон, способ удержания и расслабления (для резко напряженных мышц) и другие косвенные способы. Если присутствуют и миофасциальные триггерные точки, и болезненность в местах прикрепления ромбовидных мышц, очень важно освободиться от миофасциальных триггерных точек и не усугубить при этом симптомы энтезопатии. На рис. 27.4 показан способ постизометрической релаксации (миофасциальная) для освобождения от миофасциальных ТТ правых ромбовидных мышц. Врач оказывает легкое сопротивление приведению лопатки (ретракция), в то время как больной медленно дышит и смотрит вверх и вправо. Больной смотрит вниз и влево и медленно выдыхает, полностью расслабляясь. Когда мышца освободилась, кисть врача следует за перемещением лопатки в положение отведения (стрелка), чтобы максимально расслабить мышцу при выдохе больного и сосредоточивается на расслаблении всех мышц тела.

Альтернативное положение больного — лицом вниз (ничком), рука и плечевой сустав располагаются над краем процедурного стола.

Освобождение от миофасциальных ТТ межлопаточных мышц и мобилизация лопатки показаны на рис. 18.3; это наиболее удобный способ освобождения ромбовидных мышц от миофасциальных триггерных точек. Способы воздействия на мягкие ткани, имея в виду ромбовидные мышцы, также описаны и проиллюстрированы Ehrenfeuchter [6].

Один из вариантов данной методики следующий; больного укладывают на бок, пораженной стороной вверх. Врач становится лицом к больному, придерживая его под руку, и производит освобождение/мобилизацию одновременно мышечных волокон ромбовидных мышц и средней части трапециевидной мышцы вместе с постизометрической релаксацией.

Когда необходимо укрепить ромбовидные мышцы, пациент и врач могут находиться в положении, описанном в предыдущем параграфе (и проиллюстрированном на рис. 18.3). Это позволяет врачу управлять подвижностью лопатки и руки больного кистью одной своей руки (и оказывать противодействие на более поздней стадии выполнения маневра), в то время как кистью другой руки врач расслабляет ромбовидные мышцы. Любые физические упражнения с нарастающим сопротивлением должны выполняться под контролем врача. Система биологической обратной связи для домашнего использования могла бы помочь больным осуществлять лечение на дому без перерастягивания нежных и слабых ромбовидных мышц.

После охлаждения ткани обогревают с использованием влажного тепла, и после завершения любого способа миофасциального освобождения ромбовидных мышц от триггерных точек больному необходимо выполнить активные движения лопаткой (2–3 раза); это поможет восстановить функциональную активность мышц.

Миофасциальные триггерные точки должны четко выявляться в средней части волокон ромбовидных мышц и фиксироваться напротив стенки грудной клетки, между пальцами пальпирующей кисти врача. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек используется инъекционная игла длиной 3,8 см, направляемая по касательной к поверхности. Обкалывание 0,5 % раствором новокаина или 1 % раствором лидокаина сопровождается менее интенсивной постинъекционной болезненностью по сравнению с «сухим» прокалыванием миофасциальной триггерной точки [14]. Кончик иглы направляют в сторону ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного пространства. Риска проникновения иглы в плевральную полость можно избежать, поместив II и III пальцы в межреберные промежутки выше и ниже места обкалывания [3]. Локальная судорожная реакция подтверждает точность пенетрации активного локуса миофасциальной триггерной точки кончиком иглы. Если локальная судорожная реакция не возникает, обкалывание, скорее всего, выполнено неудачно [14].

Влажное тепло поможет снизить постинъекционную болезненность после обкалывания, а три цикла движений с полным объемом подвижности восстановят функцию ромбовидных мышц и координацию движений.

Rachlin описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек [27].

Миофасциальные триггерные точки в малой ромбовидной мышце могут быть сатемитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, расположенной в верхней части трапециевидной мышцы. В этом случае инактивация триггерной точки трапециевидной мышцы влечет за собой инактивацию сателлитной миофасциальной триггерной точки в малой ромбовидной мышце [13].

Поскольку ромбовидные мышцы склонны к угнетению и растягивание вызывает их слабость [20, 22], все корригирующие действия концентрируются на выполняемых самим пациентом способах мануального освобождения и исправлении нарушений осанки больного, а не на растягивании с помощью физических упражнений. Боль вследствие энтезопатии, вызванной миофасциальными триггерными точками ромбовидных мышц, как и слабость от растягивания, постепенно уменьшается, если мышца находится в нейтральном положении, т. е. не растянута и не укорочена. Если в патологический процесс вовлечены грудные мышцы, следует рекомендовать ежедневно выполнять растягивающие физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9), а затем принять теплый душ, ванну или использовать влажное тепло.

Больной должен научиться применять способ освобождения от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее при помощи теннисного мяча, положенного на полу (или на тонкую книгу большого формата, лежащую на кровати), или с использованием теракана (Theracane®). Пациент может «выжать» локальную болезненность, «прокатывая» каждую триггерную точку на теннисном мяче вдоль медиального края лопатки. Если поражены мышцы с обеих сторон, следует использовать два охлажденных теннисных мяча (см. рис. 18.4). Надавливать на болезненное пятно нужно до тех пор, пока болезненность не исчезнет (обычно это происходит в течение 20–30 с, но иногда требуется больше 1 мин); затем мяч необходимо прокатать по следующей болезненной зоне.

Использование поясничной подушки или поддержка грудопоясничного отдела помогает исправлять осанку (сутулость), особенно при работе за письменным столом или во время вождения автомобиля. Не следует садиться в кресло, в котором туловище приподнимается слишком высоко, а плечи наклоняются вперед. У некоторых стульев спинка слишком сильно отклонена кзади, поэтому для сохранения правильной осанки во время сидения под поясницу необходимо подкладывать поддерживающую подушку.

Тем, кто слишком много времени проводит за письменным столом и забывает время от времени менять позу, чтобы избежать растяжения мышц, следует пользоваться таймером, установленным в другом конце комнаты. Таймер нужно отрегулировать так, чтобы звонок раздавался каждые 20–30 мин.