Ромбовидные мышцы пальпируют с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и среднюю часть каждого пучка исследуют на наличие болезненности, обусловленной миофасциальными триггерными точками (указаны знаком X в левой части рис. 27.1). Кроме того, при пальпации вдоль позвоночного (медиального) края лопатки можно выявить области миофасциальных триггерных точек рядом с прикреплением мышцы (показаны X в правой части рис. 27.1). Такая болезненность при прикосновении в непосредственной близости к лопатке часто представляет собой энтезопатию в ответ на напряжение мышцы, вызываемое миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, и/или из-за перегрузки, возникающей вследствие напряжения грудных мышц.

Все волокна большой ромбовидной мышцы, за исключением каудальных концов наиболее низко расположенных волокон, пальпируются через толщу трапециевидной мышцы. Локальную судорожную реакцию вызвать достаточно трудно, но если она получена, то является ценным диагностическим подтверждением наличия триггерных точек. Отраженную боль, исходящую из активных миофасциальных триггерных точек, можно вызвать при помощи глубокой пальпации.

Если тонкие края этих мышц определяются нечетко, больного обследуют в положении лежа на животе, при этом кисть руки должна быть заведена за спину. Врачу следует поместить палец (усиливая давление другой рукой, если это необходимо) в глубину к медиальному краю лопатки. Когда больной поднимает руку из-за спины, ромбовидные мышцы очень сильно сокращаются, выталкивая палец врача из-под лопатки. Как только ромбовидные мышцы обозначились, а лопатка обрисовалась, глубокая пальпация поперек линии направления волокон ромбовидной мышцы позволяет выявить тугой «канат», в котором и располагаются миофасциальные триггерные точки.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут играть роль ключевых ТТ, вызывающих появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в малой ромбовидной мышце. В этом случае инактивация миофасциальных ТТ в трапециевидной мышце, как правило, приводит к инактивации сателлитных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидной мышце [13].

О сдавлении нервов ромбовидными мышцами, несущими в себе миофасциальные ТТ, не сообщалось.

Пациенты с хронической аксиальной болью и дополнительными жалобами на региональные проблемы, характерные для фибромиалгии, для подтверждения диагноза обязательно должны пройти обследование для выявления болезненности при прикосновении и других проявлений фибромиалгии [34]. В одном исследовании из 96 пациентов [И] 20 %, страдавших миофасциальной болью на почве триггерных точек, также имели явные признаки фибромиалгии. Лечение больных с обоими состояниями требует особого обсуждения.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в ромбовидных мышцах, может ошибочно диагностироваться как лопаточно-реберный синдром, если обследование на миофасциальные триггерные точки было выполнено неправильно или они не были замечены.

Нарушение функции суставов

Нарушение функции сустава, сочетанное с наличием миофасциальных триггерных точек в ромбовидных мышцах, может затрагивать любой сегмент от С_VII до T_V. Как правило, вовлекается два сегмента и более. В типичных случаях наблюдается нарушение функции суставов на разных уровнях поражения сегментов с боковыми склонениями позвоночника в направлении мышцы, порождающей миофасциальные ТТ и ротацию в сторону от больной мышцы. Иногда обнаруживается нарушение центрального происхождения, обычно на уровне Т_III, которое подразумевает элемент единственного разгибания позвоночного сегмента, а также боковое склонение и ротацию в этом же направлении. Обычно нечто подобное случается как проявление плоской спины грудного верхнего отдела позвоночника, что не позволяет ему сгибаться и потому, что существует конкурентное приведение лопатки из-за повреждения ромбовидных мышц. Такое центральное нарушение на уровне сегмента обязательно должно выявляться и корригироваться. Когда нарушение функциональной способности сустава восстановлено, можно убедиться, что миофасциальные триггерные точки ромбовидных мышц также инактивировались.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Некоторые мышцы отражают боль так же, как и ромбовидные мышцы. К ним относятся лестничная мышца, мышца, поднимающая лопатку, средняя часть трапециевидной мышцы, подостная мышца и широчайшая мышца спины. Они также должны быть обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, особенно если реакция на лечение ромбовидных мышц неудовлетворительная.

Активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, обычно проявляется только после устранения миофасциальных ТТ в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной и подостной мышцах. Пациенты, страдающие миофасциальными ТТ в ромбовидных мышцах, как правило, предъявляют жалобы на боль в верхней части спины и в области лопатки. Такие больные обычно сутулые, имеют нарушение осанки по типу «округлых плеч», плоскую грудь, они не могут стоять выпрямившись из-за напряжения мышц, вызванного миофасциальными триггерными точками в большой или малой грудной мышцах или в обеих сразу. Ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы с обеих сторон заметно перегружаются, поскольку вынуждены противостоять сильно укороченным грудным мышцам. Миофасциальные триггерные точки в грудных мышцах могут находиться в латентном состоянии и не вызывать боли, но тем не менее они перегружают свои тыльные антагонисты, что и служит причиной беспокойства и жалоб больных. Миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы также могут вносить определенный вклад в перегрузку ромбовидных мышц.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 27.3 и 27.4)

Рис. 27.3. Положение больного при растягивании и охлаждении (тонкие стрелки) для триггерной точки (X), расположенной в правой ромбовидной мышце (такое положение применимо только в том случае, если мышца сильно напряжена):

_{а — оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении малой ромбовидной мышцы;}

_{б — оптимальное положение для освобождения с использованием силы тяжести при лечении большой ромбовидной мышцы и нанесении хладагента при освобождении обеих мышц. Врач не должен оказывать дополнительного мануального надавливания на лопатку для повышения эффективности растягивания, поскольку данная мышца уже перерастянута.}

Рис. 27.4. Постизометрическая релаксация, используемая для освобождения от триггерных точек правых ромбовидных мышц (описание см. в тексте).

Как только мышца становится готовой к ингибиции и к расслаблению в ответ на растягивание, не следует усугублять проблему дополнительным перерастягиванием ее. Момент расслабления в ответ на достигнутое растягивание — слабость — зависит от исчезновения существующего напряжения мышцы и восстановления функции и мышечного равновесия [20]. Лечение должно начинаться с инактивации миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах и восстановления длины больших грудных мышц в состоянии покоя. Передняя зубчатая мышца (особенно нижняя ее половина) также должна быть обследована, и миофасциальные триггерные точки инактивированы. Место прикрепления ромбовидных мышц к краю лопатки нужно исследовать на болезненность, свидетельствующую о наличии энтезопатии, вторичной по отношению к мышечному напряжению, вызываемому миофасциальной триггерной точкой. Если присутствуют оба состояния (и миофасциальная триггерная точка, и триггерно-точечная область энтезопатии), начать лечение целесообразно со способа освобождения от миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее и глубокого массажа уплотненных мышечных пучков, чтобы снять мышечное напряжение в месте раздраженных точек прикрепления. Коррекция сутулости (см. гл. 41) является основным условием продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в ромбовидных мышцах, или от энтезопатического компонента боли, генерированной ромбовидными мышцами.